• יו"ר: פרופ' דרור דיקר
  • מזכירת החברה: ד"ר גבי ליברמן
  • גזברית: ד"ר בתיה קורנבוים
  • חברת ועד: ד"ר רקפת בכרך
  • עורך האתר: פרופ' פסח סגל
  • מזכירה: גב' חגית יוחננוף
לייב מה-ADA

סיקור חי ובלעדי לדוקטורס אונלי מה-ADA: דיווחי היום השני

האירועים המרכזיים מכנס איגוד רופאי הסוכרת האמריקאי, מסוקרים בבלוג חי שמתעדכן על ידי רופאים ישראלים. הבלוג בחסות בלתי תלויה של חברת נובונרדיסק

לדיווחי היום הראשון ב-ADA

03:15 - ד"ר אדיב גולדהבר
עבודה על האפקט של אמפהגליפוזין על NASH:
מתן 25 מג בחולי סכרת 2 24 שבועות טיפול והשפעתו על הכבד השומני האמפגליפוזין הטריד משקל וסוכר בצום. היתה ירידה בשומן הכבדי של 22% ביחס לקבוצת הפלצבו כמו היה עליה באדפונקטין ב34% וירידה של רמות ח.אורית. טיזופייד ב-15 מג פעם בשבוע מוריד את רמת אנזימי הכבד ומרקרים נוספים בחולי סוכרת ו-NASH כמו כן מעלה אדיפונקטין. הטוזפטייד הוא מוריד משקל טוב. האם זה מה שהשפיע על התוצאות או השילוב של GLP1 עם GIP?

02:35 - ד"ר אדיב גולדהבר
מחקר Pred: חולים עם המוגלובין מסוכרר 5.7עד 6.4 שחלקם קיבלו דפאפגליפוזין חלקם מטפורמין חלקם שינוי אורח חיים וחלקם פלצבו. במשך 3 חודשים נבדק וריביליות של הגלוקוז וההמוגלובין המסוכרר החולים היו ב-BMI 31-32. בחולים שקיבלו דפאפה וגם בחולים ששינו אורח חיים היתה פחות וריביליות בסוכר והורידו המוגלובין מסוכרר. דפגליפוזין הוריד וריביליות ב17%. הוריביליות גם ירדה בקבוצה של פעילות גופנית. זה מעלה מחשבה האם בחולים אלו פרדיאבטיים? יש מקום גם לחשוב על דפגליפוזין ולא רק פעילות גופנית ומטפורמין כפי שבהנחיות.
בחולים שקיבלו דפאגליפוסים היה אותם AE כמו בחולים עם סכרת 2. בעיקר אורוגניטים. האפקט של דאפגליפוזין על כב שומני מתן דפגליפוזין 5 מג. לחולי סוכרת 2 עם כבד שומני הכבד נבדק ב fibroscan בקבוצת הדפא אדיפונקטין עלה בהשוואה לקונטול והיתה ירידה באנזימי הכבד לעומת הקונטרול כמו כן הכבד שומני ירד בקבוצת הדפא לפי ההדמיה של liver stifness גם homa -ir ירד בקבוצת הדפא המסקנה של מחקר זה שדפה משפר כבד שומני ומונע התפתחות פיברוזיס.

02:29 - ד"ר ברכה דגן
ירידה במשקל של 8% תוך חדשיים בדיאטה דלת קלוריות. רק אחכ החל המחקר מסוג RCT. דיאטה עתירת חלבון לעומת דיאטה עם רמת חלבון מתונה. בנוסף לפעילות גופנית. לכולם טרום סוכרת. תוך שנתיים הסיכון לסוכרת היה זהה, עדיין 96% לא פתחו סוכרת. שינוי אורח החיים מונע סוכרת, במחקר זה יותר מהצפוי.
כעבור 3 שנים עדיין 18 אחוז שמרו על הפחתת המשקל, אולם בכל בקבוצות ערכי הסכר והמוגלובין מסוכרר עלו, אך עדיין היו נמוכים מערך הפתיחה.
הירידה הראשונית במשקל, ובהמשך שמירה על אורח החיים הביאו להישג של הופעת סוכרת רק ב 4 אחוז מהמטופלים כעבור 3 שנים.

02:38 - ד"ר אדיב גולדהבר
האם שינוי אורח חיים אינטנסיבי משפיע על רברסיבליות של פרה דיאבטיס והאם משך התקופה של פרה דיאבטיס משפיע? בתקופה של החצי השנה האחרונה היה ירידה משמעותית ברמות הסוכר שנמשכה ל-5 שנים. 43% היה רוסיבליות של הפרהדיאבטס ו-50% המחלה לא התקדמה במשך 5 שנים.

02:15 - ד"ר ברכה דגן
מחקר PREVIEW:
לאחר ירידה במשקל, דיאטה עתירת חלבון לעומת דיאטה אחרת המכילה יותר פחמימות, מונעת עליה חוזרת במשקל, 2 קג מתוך 8 קג.

01:38 - פרופ' הילה קנולבר
מחקר שילוב של פיו וויטמין E. הוספת ויטמין E לא הוסיפה לאפקט החיובי של פיו. אפשר לתת מינוו נמוך של פיו ואס עליה במשקל קטנה. ממליץ להתחיל בחמש עשרה מג' ולעקוב.

01:38 - ד"ר ברכה דגן
NASH מעלה סיכון לאי ספיקת לב דיאסטולית.. יש להיזהר במצבים אלו עם פיוגליטזון.

01:22 - פרופ' הילה קנובלר
טיפול בכבד שומני:
יש בעיה של מי מטפל בחולים? רופאי כבד עושים את האבחנה אבל לא מתמחים בטיפול בסוכרת ורופאי סוכרת לא מאבחנים מספיק. בסוכרתיים לשבעים אחוז כבד שומני ובערך עשרה אחוז שחמת. מטרה מרכזית של הטיפול צריכה להיות הורדת פיברוזיס. מטרה נוספת הורדת תנגודת לאינסולין אם כי אין בהכרח הקבלה בין תנגודת לאינסולין והתקדמות לשלבים מתקדמים של המחלה. הורדה במשקל של 10% מורידה פיברוזיס. מטפורמין לא יעיל. פיו יעיל חמישה מחקרים.Glp1 אגוניסטים תוצאות מחקרים ראשוניים מעודדים. עדיין יש הרבה יותר תוצאות ממחקרים עם Pioglitazone.

01:22 - ד"ר אדיב גולדהבר
ירידה במשקל של 10%פותרת 90% מה-NASH. העתיד בטיפול ב-NASH יהיה קומבינציה.

01:22 - ד"ר ברכה דגן
ניתוח בריאטרי מהווה טיפול ל NASH. ויקטוזה וטרוליסיטי מפחיתים דלקת בתאי הכבד, אנזימי כבד ומשקל. לפיוגליטזון תגובה טובה יותר מאשר לשינוי אורח חיים בלבד בטיפול ב-NASH.

01:20 - ד"ר איציק בר אור
במחקר Credence נתנו לחצי מהחולים קנפליגוזין וחצי פלסבו, ה-GFRההתחלתי היה נמוך יותר מאשר ב- EMPA וב- Declear. ב- EMPA REG היו מעל מעל 2,500 עם CK. היתה גם השפעה מיטיבה CV.

00:42 - ד"ר איציק בר אור
SGLT2I
מגינים על הכיליה במספר מנגנונים. ירידה בלחץ דם, הפחתה באלבומינוריה ובעיקר על ידי ירידה בלחץ התוך גלומרולרי. כידוע SGLT2I גורמים להיצרות afferent arteriola.

00:50 - ד"ר אדיב גולדהבר
ה- prevalnce של כבד שומני בקרב חולי סוכרת 2 הוא כ-55%. מנסיוני לא רק המטופלים לא מבינים את הסכנה בNASH אלא גם מרבית הרופאים לא נותנים מספיק חשיבות לנושא זה. במחקר שהתפרסם בDiabeties הראה שה-NASHהוא פרדיקטור בלתי תלוי למחלה קרדיוסקולרית. סוכרת זה גורם חזק בלתי תלוי לסיכון לקרצינומה של הכבד. כנראה צריך לאחד כוחות בין גורמי המקצעות השונים דיאבטולוגים, גסטרו,ונפרולוגים כדי שכל אחד יספק את מיטב ניסיונו בטיפול בחולי סוכרת.

00:48 - ד"ר דן אויירו
רמת הפיברוזיס היא הפרדיקטור העיקרי לתחלואה ותמותה ב-NAFLD ועל כן בדיקות המאבחנות פיברוזיס הן חשובות. בהקשר הישראלי - אחת מהן היא הפיברוסקאן שבינתיים אינו בסל הבריאות במטופלים עם NAFLD. יש שיטות מדוייקות יותר אך יקרות יותר כמו MRE. בהחלט.(יש לאחד כוחות בין גרומי המקצוע השונים - בהתייחס לסיכום של ד"ר גולדהבר למעלה) וצריך לזכור את החשיבות הרבה של רופאי המשפחה. הם אלו שצריכים לאבחן ולעודד את המטופלים לשינוי אורחות חיים, להתחלת טיפול ומעקב אחר מצבם.

00:25 - ד"ר ברכה דגן
בדיקת אלסטוגרפי פיברוסקאן, רגישה בעקר בדרגת פיברוזיס 3,4 בכבד. הפרוגנוזה גרועה ככל שדרגת הפיברוזיס גרועה יותר.
הטיפול ב NASH הוא של צוות רב מקצועי. דיאטנית, פעילות גופנית, איזון סכר. בשלב 3,4 של פיברוזיס הכבד גם עולה הסיכון לסרטן הכבד.
בחולי סוכרת NASH הוא 37 אחוז. יותר מכל חולה סוכרת שלישי הוא NASH!. מנסיוני חולי הסוכרת לא מבינים את הסיכון במצבם. סוכרת היא גורם סיכון לסרטן כבד הפטוצלולרי. האיגוד האירופי ממליץ לבצע סקר לסרטן כבד בחולי סוכרת. איגודים אחרים לא ממליצים, אבל כל האיגודים ממליצים לבצע סקר NASH בחולי הסוכרת. הבעיה לחוסר מודעות ל- NASH היא בכל העולם ולא רק בארץ.

 23:55 - ד"ר אילנה הרמן בוהם
עיקר התמותה בכבד שומני היא קרדיווסקולרית וככל שיש יותר מרכיבים של התסמונת המטבולית - יש יותר פיברוזיס ותמותה גבוהה יותר. ירידה במשקל מעל 10% מהמשקל מאפשר חזרה מ-NASH ל-NAFLD.

23:54 - ד"ר איציק בר אור
הירידה בהמוג' מסוכרר ובמשקל בלתי תלוי ב-GFR לגבי GLP1. כל הGLP1 מאיטים נפרופטיה ומפחיתים אלבומינוריה בחולים עם סיכון גבוה למחלות CV. מנגנון הפעולה של ההגנה הכילייתי של ה-GLP1 הוא נטרואורזיס בעיקר. ההשפעה ההמודינמית הכילייתית שונה ב GLP1 השונים. ההשפעה המגינה היא על תאי המיוקרד לאחר MI. מספר עבודות הראו ירידה ב Angiotensin 2 על ידי GLP1. הראה שיפור ברוסקולריזציה לאחר אירוע כליל. כמובן שלירידה בלחץ דם משקל והמוג מסוכרר יש השפעה מגינה.

23:51 - ד"ר ברכה דגן
עד ל-55% מסוכרתיים עם NAFLD וההמצאות הגבוהה ביותר בעולם במזרח התיכון. דרגת פיברוזיס 3 ויותר 4 קשורות לשיעורי תמותה גבוהים ב NASH. שכיחות NASH הולכת ועולה.

23:50 - ד"ר דן אויירו
שכיחות NAFLD במזרח התיכון היא מהגבוהות בעולם, סביב 30%.

20:15 - ד"ר ברכה דגן
בארה"ב מחירי האינסולין הוכפלו פי 3 עד 6 מתחילת המילניום. חולי T1DM הגיעו למצב שאינם יכולים לרכוש אינסולין!
מדובר באינסולינים הוותיקים!

20:01 - ד"ר עופרי מוסינזון
מחקר PIONEER 4 בדק את היעילות והבטיחות של GLP-1 RA סמגלוטייד בצורתו הפומית (Oral Semaglutide) לויקטוזה במינון 1.8 מ״ג ופלצבו.
עבור התוצא הראשוני של המחקר, סמגלוטייד במתן פומי הדגים אי נחיתות באיזון הגליקמי בהשוואה לויקטוזה (ירידה של 1.2% לעומת 1.1% בהתאמה) ועליונות בהשוואה לפלצבו (ירידה של 1.2% לעומת 0.2% בהתאמה) לאחר 26 שבועות, במטופלי סוכרת מסוג 2 שאינם מאוזנים באמצעות מטפורמין בלבד או בשילוב עם מעכבי SGLT2.
לאחר 52 שבועות, סמגלוטייד במתן פומי הדגים עליונות באיזון הגליקמי בהשוואה לויקטוזה (ירידה של 1.2% לעומת 0.9% בהתאמה) ופלצבו (ירידה של 1.2% לעומת 0.2% בהתאמה).
בנוסף, סמגלוטייד במתן פומי הדגים עליונות בהפחתת המשקל בהשוואה לויקטוזה ופלצבו (4.4 ק״ג לעומת 3.1 ק״ג ו- 0.5 ק״ג בהתאמה) לאחר 26 ו- 52 שבועות (4.3 ק״ג לעומת 3.0 ק״ג ו- 1.0 ק״ג בהתאמה).
תופעות הלוואי השכיחות ביותר עם סמגלוטייד במתן פומי וויקטוזה היו תופעות גסטרואינטסטילניות ושכיחותן הייתה דומה.
אז סמגלטייד פומי הוא הכדור הראשון שלא מפסיד ואפילו קצת מנצח זריקה.... ואתם מוזמנים לשמוע עליו עוד מחר ב-12.00 בפוסטרים (כולל פוסטר שאני ראשונה עליו פיונר 5 על הסמגלוטיד הפומי בחולים עם eGFR 30-60). ומעניין במיוחד לאמיצים שנשארים עד יום שלישי ב10.00 התוצאות של הפיונר 6 - המחקר הקרדיוואסקולארי על הסמגלוטיד הפומי...

20:15 - ד"ר איציק בר אור (בתגובה לפוסט של עופרי מוסינזון מעלה)
שווה להישאר לתוצאות. הפיוניר 6, על פי דיווחים מקדימים מצפים לתוצאות מדהימות.

19:46 - ד"ר אילנה הרמן בוהם
השפעה של תוספת ויקטוזה לאינסולין בטייפ 1 מול תוספת פלצבו על הפרשת פפטיד C בתגובה לתבחין אוכל (meal tesr )
31 חולים בכל זרוע. גיל ממוצע 30 עם 4.5 שנות סוכרת - בתום שנה בפלצבו 44% ירידה גדולה יותר בAUC של פפטיד C. מטופלי ויקטוזה עם המוגלובין מסוכרר נמוך יותר עד 36 שבועות אבל לא בתום שנה. מינון אינסולין נמוך יותר וללא שונות במשקל ופחות אירועי היפו. ההשפעות נמוגו עם הפסקת הטיפול תוך שישה שבועות.
השפעה של סיטגליפטין מול פלצבו בחולים טייפ 2 שעוברים CABG 91 בכל זרוע- לא היה הבדל באיזון הסוכרת ולא היה הבדל בשיעור החולים שהזדקקו לאינסולין בכדי לשמור ערכי סוכר בין 110-180 אבל צרכו כ-30-35 פחות יחידות אינסולין ליום. לא היה הבדל בהיפוגליקמיה. לא היה הבדל בשיעור סיבוכים או משך אשפוז.

19:35 - ד"ר עופרי מוסינזון
אורל סמגלוטייד: כדור חד יומי במינון של עד 14 מג' פעם ביום. ה- GLP1 RA הראשון במתן פומי באמצעות שילוב מולקולת הסמגלוטייד - זהה למולקולה הניתנת בזריקה חד שבועית (אוזמפיק- בזריקה חד שבועית עוד רגע בארץ-יש!!!) עם מולקולה המעודדת ספיגה ונקראת SNAC. היום מוצגים שני מחקרים מתכנית הפיתוח של התרופה הנקראת Pioneer.
מחקר פיוניר 2 השווה את ה-GLP-1 סמגלוטייד בצורתו הפומית (Oral Semaglutide) במינון 14 מ״ג פעם ביום למעכב ה SGLT2 אמפאגליפלוזין במינון 25 מ״ג פעם ביום במטופלי סוכרת מסוג 2 על מטפורמין. סמגלוטייד פומי הראה עליונות על אמפאגליפלוזין הן באיזון גליקמי והן בירידה במשקל לאחר 52 שבועות. תופעות לוואי היו בשכיחות דומה בשתי הזרועות (כ-70%) כאשר תופעות הלוואי השכיחות ביותר עם סמגלוטייד פומי היו גסטרואינטסטינליות.
ההבדל אחרי 52 שבועות: בין סמגלוטיד פומי לבין אמפגליפלוזין=ג'רדיאנס 25 מג: hba1c 1.3% לעומת 0.8% ומשקל 4.7 קג לעומת 3.8 קג בהתאמה. שתי התרופות מצוינות!!! אבל הסמגלוטייד הפומית עוד יותר פוטנטית. וחבל שעוד אין מספיק מידע על השילוב העתידי המנצח GLP1 RA ו SGLT2i....
ועוד רגע על כדור אחד ביום שהוא הכדור הראשון שמנצח זריקה אחת ביום...

19:30 - ד"ר אדיב גולדהבר
טריזפטייד GIP And GLP1 ההשפעה על התרוקנות הקיבה בהשפעה ל-GLP1 בעכברים. ל-Glp1 יש אפקט על התרוקנות הקיבה בעןד של-GIP לא. קומבינציה של GLP1 עם GIP לא מעכבת התרוקנות הקיבה יותר מאשר GLP1 לבד השוואה בין טריזפטייד מול דגלודק.

19:01- ד"ר דן אויירו
דגש חשוב על ירידה במשקל ושימורהּ בסוכרתיים ובטרום סוכרתיים.
מחקר הDirect בו רופאי המשפחה טיפלו בסוכרתיים וטרום סוכרתיים במטרה להוריד במשקל - הראה תועלת יחסית של 1.32 סיכוי לרמיסיה לכל ק״ג ירידה במשקל. המטרה היא הפחתה של לפחות 5% אך עם כוונה להפחתה במשקל של 15%.
ההתערבויות השונות בטרום סוכרתיים (תרופות/ניתוחים בריאטרים) הדגימו HR סביב 0.2 להתפתחות לסוכרת לאורך מס׳ שנים. מחקרים התערבותיים שהסתכלו על אינדקס גליקמי לא הראו יעילות משמעותית בהפחתת A1C. העדויות תומכות בהקפדה על כמות מספקת של סיבים תזונתיים.

19:00 - פרופ' הילה קנובלר
ויכוח על השימוש בשיטת אבחון שמבוססת על שלב אחד IADPSG עם 75 גרם. השיטה של אוסליבן לא הייתה מבוססת היטב על תוצאי הריון והרגישות לא מספיק גבוהה. על הבסיס הזה מחקר HAPO שהראה קשר מובהק בין דרגות קלות של היפרגליקמיה ותוצאי הריון לא תלוי ב BMI. מחקר HAPO FU מעקב של אמהות וצאצאים אחרי 14 שנה. הראו שיש קשר בין ערכים גבוהים בהריון והשמנה בצאצאים. עפ הקריטריונים החדשים שכיחות סוכרת הריונית 8.1%. המרצה שהציגה דעה נגדית שעדיין תומכת באבחון שמבוסס על שני שלבים מתבססת על הקושי בהתמודדות עם השיעור הגבוה של אבחנה בשיטה החדשה ושאין מספיק הוכחות שהטיפול עוזר.

18:50 - ד"ר דן אויירו
מושב על נייר העמדה החדש בנושא תזונה בסוכרת. עדכון לנייר העמדה מ- 2014 - הפעם קיימת גם התייחסות לטרום סוכרת.
ראשית, התייחסות חשובה לדיסאינפורמציה במדיה וברשתות בנוגע לתזונה.
מטה אנליזה של סוגי תזונה בסוכרת מסוג 2, הדגימה שתזונה שהיא Low carb או Very low carb היתה הכי יעילה בהפחתת A1C ודיאטה ים תיכונית היתה היעילה ביותר בהפחתת סוכר בצום.
צמחונות וטבעונות הראו במחקרים שיפור של A1C ב 0.3-0.4.
דיאטה עם צום לסירוגין לא שיפרה A1C.
דיאטות Low Carb הדגימו את השיפור למשך 6 חודשים אך לא מעבר. דיאטות Very low carb כן הראו שיפור מעבר ל-6 חודשים.
יש לשים לב שמחקרים בדיאטות Low Carb לא היו מספיק ארוכי טווח כדי להדגים תוצאים קליניים משמעותיים ואין מידע מספק במטופלים עם מעורבות כלייתית ומחלות נלוות נוספות.
בטרום סוכרתיים יש עדויות ליעילות של דיאטה ים תיכונית ו- Low Fat וגם ל Low Carb.

18:18 - ד"ר אילנה הרמן בוהם
7CF7L2 variant משרה סיכון מוגבר ב-40% לסוכרת סוג 2 השמנה ואולי תגובה ל-SU וקשור גם לסיכון ל- LAD.
7CF7L2 קשור גם לריבוי נוגדנים בטייפ 1 כל שיש overlap בין טייפ 1 , 2 ו - LADA.
7CF7L2 משחק תפקיד בתאי בטה לשחרור אינסולין, לשחרור גלוקוז מהכבד ובתהליך גם משרים עמידות לאינסולין.

18:17 -  ד"ר אדיב גולדהבר
הגן TCF7L2 שעל כרומוזום 10 קשור בסוכרת סוג 2

18:12 - פרופ' הילה קנובלר
Gestational Diabetes - בהריון יש צורך לספק גלוקוז לשליה ולעובר שתלויים באמא. בנוסף מצב של תנגודת מוגברת לאינסולין. מצב זה מגביר סיכון לאי סבילות לגלוקוז אצל האם. הפרופיל הקלסי הוא היפרגליקמיה פוסטפרנדיאלית אבל בחלק מהנשים יש גם היפרגליקמיה בצום. השכיחות של GD הולכת ועולה ומשתנה בין מקומות שונים ובין קבוצות אתניות שונות.
מטהאנליזה שמראה שנשים שהיה להם סוכרת הריונית יש להן סיכוי פי 7 לפתח בהמשך סוכרת סוג 2. תינוקות שנולדו לאמהות אלו סיכון מוגבר להשמנה וסוכרת בגיל המבוגר.

לדיווחי היום הראשון ב-ADA

נושאים קשורים:  ADA,  לייב מה-ADA
תגובות
 
אנונימי/ת
08.06.2019, 23:15

מעולה

אנונימי/ת
08.06.2019, 23:50

עוקבים אחריכם גם בחג

אנונימי/ת
09.06.2019, 07:27

חשוב, תודה רבה על היוזמה

אנונימי/ת
09.06.2019, 16:04

המשיכו לעדכן. זה מבורך