• יו"ר: פרופ' דרור דיקר
  • מזכירת החברה: ד"ר גבי ליברמן
  • גזברית: ד"ר בתיה קורנבוים
  • חברת ועד: ד"ר רקפת בכרך
  • עורך האתר: פרופ' פסח סגל
  • מזכירה: גב' חגית יוחננוף
EASD LIVE

בלעדי: סיקור חי מכנס האיגוד האירופאי לחקר הסוכרת

מערכת דוקטורס אונלי בסיקור בלעדי לאורך כל ימי הכינוס - בלוג חי עם דיווחים ופרשנויות מאת הרופאים הישראלים שמשתתפים בכינוס | הסיקור בחסות בלתי תלויה של נובו נורדיסק

יום שבת, 14:30
פרופ' הילה קנובלר

Debate על השאלה החשובה האם חומצה אורית גבוהה היא רק סמן לcvd או גם גורם,? ציטוט מעבודה מנתוני NHANES משנת 2000 שהראתה בגברים ונשים שחורים ולבנים שרמות ua בקוורטיל העליון היו קשורות ל age related cv mortality גבוה יותר. עבודה במודל חיה עם היפראוריצמיה, פותחו לחץ דם גבוה. מנגנונים: עליה ברנין, ירידה בNO. שלב שעדיין רברסיבילי. בהמשך מתפתחים שינויים בדופן כלי הדם שכבר לא תלויים בהמשך ההיפראוריצמיה. עבודה קטנה בילדים הראתה שטיפול באלופורינול הוריד לד. עבודה נוספת במתבגרים הראתה ירידה של 9 ממ גם עם probenecid. עבודה ב 150 אנשים גיל ממוצע 41 כבר לא ראו השפעה. הבדלים נוספים לא סבלו מילד ורמות ua היו פחות גבוהות. עבודה אחרת עם febuxostat בתת קבוצה של מבוגרים שהיה להם תפקוד כלייתי תקין, התרופה הורידה sbp בממוצע ב 6 ממ. עבודות קליניות אלו תומכות במודל החיה ומראות שרק בשלב מוקדם כשאין עדיין שינויים בכלי הדם, הורדת ua יעילה. גם לגבי GFR רק חולים עם דרגה קלה של CKD, דרגה 1 ו 2 נהנו מטיפול. מסכם שהורדת ua בצעירים לא מעשנים וללא פגיעה כליתית מוריד בצורה משמעותית לד. במבוגרים, בעיקר עם CKD מתקדם אין השפעה.

יום שבת, 14:35
פרופ' הילה קנובלבר - המשך לפוסט למעלה

לא הבהרתי לגבי חולים עם ckd קל השיפור שנצפה עם הורדת ua היה ב gfr

יום שבת, 14:38
ד,ר ברוך יצחק (בתגובה לפרופ' קנובלבר למעלה)

הילה תודה !
אצל צעירים ללא גורמי סיכון עם ח. אורית לא ממהרים לטפל באלופורינול . רק בערכים גבוהים. השאלה אם כן כדאי לאור הממצאים ?

יום שבת, 14:40
פרופ' הילה קנובלר (בתשובה לד"ר יצחק למעלה)

המתנגדת לתפקיד של ua גבוה כגורם לפגיעה כלייתית מסוג diabetic kidney dusease הציגה mandelian randomization trial כדי לבחון ואריאנטים גנטיים שגורמים לרמה גבוהה של ua מלידה לא תומכים בקשר סיבתי. לשאלה של ברוך יצחק: טיפול בהיפראוריצמיה שלא גורמת לגאוט איננו בקווי ההנחיה. אני אישית במקרים בודדים של אנשים צעירים עם תסמונת מטבולית והיפראוריצמיה משמעותית נוטה להציע טיפול.

יום שבת, 14:41
ד"ר אילנה הרמן בוהם (בתגובה לדיון למעלה)

אפילו סיפור משפחתי של גאוט וcvd – מספיק להטות את הכף לכיוון טיפול מוקדם- הגנטיקה משחקת….

יום שבת, 14:43
ד"ר ברוך יצחק (בתגובה לדיון למעלה)

ואם אין גאוט ויש רק סיפור משפחתי של CVD אצל בחור צעיר שקצת מעשן עם עודף משקל ?

יום שבת, 14:45
פרופ' הילה קנובלר

אם יש היפראוריצמיה משמעותית מעל 8 אציע טיפול. לגבי הערתה של מאיה, נכון אין מספיק נתונים כי אלופורינול היא תרופה ללא פטנט שנים רבות ואין חברה שתבצע cvot. Febuxostat במחקר פוסטמרקט בחולים עם גאוט הושווה לאלופרינול והיה קשור לעליה במספרים קטנים בתמותה מ cvd וגם מסיבות אחרות. לכן הfda הוציא אזהרה. מה המשמעות של זה לא ברור אבל נראה לי שאם כבר מטפלים עדיף בתרופה הישנה והזולה אלופורינול אלא אם יש גאוט קשה ביותר שלא מגיב למינון גבוה של אלופורינול.

יום שישי, 15:15
ד"ר ברוך יצחק

אתמול 2 הרצאות מצוינות במושב של Primary Care : הרצאה של סיימון גריפין מאנגליה שסקר את תוצאות מחקר ה-ADDITION האירופאי – מעקב לאורך 10 שנים אחרי 2 קבוצות התערבות במרפאות ראשוניות של רופאי משפחה במדינות הולנד אנגליה ודנמרק להיארעות אירועים קארדיווסקולרים אצל חולי סוכרת המאובחנים לראשונה ומטופלים באופן מולטיפקטוריאלי : קבוצת התערבות אחת טופלה באופן אינטנסיבי לאיזון י.ל.ד , שומנים , וסוכר. קבוצת התערבות שניה – היתה במעקב רוטיני של רופאי משפחה עם שימוש בגיידליינס המקובלים ללא התערבות אינטנסיבית. התוצאות הראו שהעקומות להיארעות אירועים קארדיווסקולרים – נפתחות לטובת קבוצת ההתערבות האינטנסיבית כעבור 4-5 שנים מתחילת ההתערבות והיתרון נשמר עד 10 שנים של מעקב המחקר. מסקנת החוקרים הייתה שטיפול מוקדם מולטיפקטוריאלי בחולי סוכרת מאובחנים חדשים ישים ברפואה ראשונית ומהווה יתרון בולט לאורך זמן למניעת תחלואה ותמותה קארדיווסקולרית . זיכרון מטבולי ?
בהרצאה השניה – קמלש קונטי מאנגליה סקר את שכיחות תופעת ההיפוגליקמיות אצל חולי סוכרת בקהילה בחיים האמיתיים – והציג מספרים ושכיחות גבוהה יותר מהנתונים הקיימים במחקרים . מסקנותיו : להיות יותר ערים לתופעה ולהתערב מוקדם ככל שניתן כדי למנוע סיבוכים. ההיפוגליקמיות בולטות במיוחד בחולי סוכרת המטופלים באינסולינים ולא באינקרטים ונגזרותיהם. הציג דווקא מיעוט היפוגלימיות בחולים המטופלים בסולפנילאוריאה אם מטפלים בהם נכון. לדעתו – עדיין לא נס ליחם.

יום שישי, 15:00
ד"ר יואל טולדנו

מה צריך לשקול לטיפול מותאם-מגדר בסוכרת?

Juergen Harreiter

השוואה כללית של נשים מול גברים עם סוכרת.
הרצאה מאוד מקיפה ועמוסה.
מספר דגשים.

סיבוכי סוכרת:
בנשים יותר סיבוכים כמו שבץ, מחלת לב קורונרית.

בגברים יותר קטיעות גפיים תחתונות.

תוחלת חיים:
בסוכרת הנשים מאבדות את היתרון שיש להן על גברים.
ביחוד בגלל מוות וסקולרי.

הבדלים מגדריים ב-CVOT:
נשים לא מקבלות טיפול אינטנסיבי למכלול גורמי הסיכון כמו בגברים.
למשל פחות שימוש בסטטין, אספירין.

גורמי סיכון מיילדותיים בנשים למחלה CV:
סוכרת הריונית.
סיפור של לידה מוקדמת.

טיפול:
מטפורמין מפחית סרטן קולון ושד באישה.

גליטזון מעלה שברים באישה פוסטמנופאוזלית.

מעכבי SGLT2- זהומים וגינליים באישה. כנראה יתרון בהפחתת MACE בנשים.
אינסולין בחלק מעבודות יעיל יותר בגברים. גורם יותר היפוגליקמיות קשות בנשים למרות שהמינון קטן יותר.

משק הליפידים:
נשים הפסיקו יותר סטטינים לעומת גברים, יותר אי סבילות, יותר אי שביעות רצון מסויימים.

רוזובאסטטין הפחית יותר גודל אטרומה בנשים לעומת גברים, אבל לא אטורבסטטין.

לסיכום,
חשוב מאוד!! לתת הנחיות לנשים עם סוכרת לגבי גורמי הסיכון הקרדיו-וסקלריים.
כי בעצם הן "מופלות" לרעה מבחינת תמותה, תחלואה, סיבוכים וטיפול.

יום שישי, 14:52
ד"ר טל שילר

נקודות חשובות מהמושב על פעילות גופנית diabetes on the run
בהתייחס לסוכרת סוג 1:
פעילות גופנית חשובה כי ליותר ויותר יש מאפיינים מטבולים. בסקר מארהב רב הטייפ 1 בעודף משקל
לגבי תגובת הסוכר לפעילות גופנית הוצגו הנחיות מקווי ההנחיה של ריגל מ 2017
צריך להתחשב בסוג הפעילות, עצימות,משך, כושר גופני בבסיס, כמות אינסולין פעיל ותזמון הפעילות ביחס לארוחה אחרונה
כדי להמנע מהיפו ולהמנע מצריכת קלוריות מיותרות (חלק מהמוטיבציה לאימון היא ירידה במשקל)
הפחתת בולוס שעה עד שלוש שעות לפני פעילות.
הפחתת בסיס אחרי פעילות עצימה כדי להמנע מהיפו מאוחר- 10-20 אחוז עם לנטוס/ טוגאו, לשקול הפחתה יותר משמעותית 30 אחוז עם טרגלודק
לשקול שינוי ספי התראה בסנסור- להעלות התראת נמוך לאיזור 90 (לזכור שיש לג בין סנסור לדם)

יום שישי, 14:30
ד"ר תמר יקונט ארז

הרצאות מצוינות על סוכרת סוג 1 ופעילות ספורטיבית.
כמובן ממליצים על פעילות גופנית.
הערכה של משך הפעילות, עצמת הפעילות ,האם המטופל רגיל לפעילות,כושר גופני.
לשים לב לא רק לסוכר אלא בעיקר לכמות אינסולין פעיל על מנת לנבא מה הולך לקרות
חשיבות של שימוש ב closed loop ועוד….
למשל דוגמה שימושית: לשקול העדפה של בזלי יותר קצר(למשל לבימיר) על פני בזלים דור שני . יותר קל להתאים לספורט ארוך ( כמו מספר ימים של רכיבה על אופניים).

יום שישי, 14:40
ד"ר יוסי מינסטר (בהמשך לסיכום של ד"ר יקונט ארז למעלה)

מספר נקודות מהדיון: בחולה עם דיאטה קוטגנית מאגר הגחיקוגן בכבד נמוך ויש צורך ביותר פחמימה לתיקון היפו.
לאחר פעילות אירובית ממושכת הומלץ לתת בערב כמות טרגלודק מופחתת עד 50% פחות למנוע היפו חמור.
לשים לב בשינויים דרסטים הסנסור יראה מגמה; אך פחות מדויק ברמות הסוכר כמובן.

יום שישי, 14:15

ד"ר יואל טולדנו

תובנות חדשות על התפקיד של הורמוני המין בפתוגנזה של סוכרת:

Franck Mauvais-Jarvis
מארה"ב.

טסטוסטרון אינטראקריני בתוך איי לבלב אנושיים והפרשת אינסולין:
האנזים 5אלפא רדוקטאז type 1 מתבטא באיי לבלב של נשים וגברים.
ואכן נמצא יותר דיהידרוטסטוסטרון DHT באיי לבלב של נשים וגברים.

כמו כן DHT עושה אמפליפיקציה של האפקט האינסולינוטרופי של GLP1 (מעלה הפרשת אינסולין) בתאי ביטא באיי הלבלב.
וזה מתווך ע"י עלייה של ייצור cAMP.
כך שטסטוטרון אינטראקריני באיי לבלב הוא חשוב.

המרצה קורא לציר הזה בגבר-
The testicular-islet axis
בהומיאוסטאזיס של הגלוקוז בגבר.
אולי יש פה הסבר להפרעה המטבולית בגבר ההיפוגונדאלי??

(בנוסף, באיי לבלב טסטוסטרון עובר ארומטיזציה לאסטרדיול ע"י אנזים הארומטאז.)

מה לגבי נשים?
ממצא אחר חשוב:
חשיפה כרונית של DHT במכרסמים נקבות גורם לעלייה בתנגודת לאינסולין.

אולי מסביר ההפרעה המטבולית ב-PCOS??

יום שישי, 13:48
פרופ' הילה קנובלר (בתגובה לד"ר טולדנו למעלה)

מאד מעניין. כנראה גם לאסטרוגן תפקיד מגן בתאי ביטא. Ketosis prone diabetes מופיע בעיקר בזכרים. בעבודה שלנו על התימנים, החסר הגדול יחסית בהפרשת אינסולין בסוכרתיים (בתחילת המחלה) שנמצא בתימנים לעומת לא תימנים (גם דור שני) נצפה בגברים ולא בנשים.

יום שישי, 13:41
ד"ר יואל טולדנו

מושב על גישה תלויית מגדר בסוכרת:

איך 9 החודשים הראשונים קובעים סיכון לסוכרת תלוי מגדר?
מציגה גיניקולוגית מקופנהאגן- Line Hjort

איך היפרגליקמיה אימהית יכולה להשפיע על הסיכון של העובר לפתח סוכרת לאחר הלידה?

מה משפיע יותר על התפתחות סוכרת?
גנטיקה או סביבה?
וקיימת גם היפותיזת DOHaD
Developmental Origins of Health and Disease Hypothesis

המרצה תיארה מחקרים על טלומרים שקיימים בקצוות הכרומוזומים.
הם מתקצרים עם הגיל-עם כל חלוקה של התא.

יש מספר גורמים שמקצרים טלומרים בעובר כמו תזונה פחות בריאה של האמא, עישון, ועוד.
אורך טלומרים בעובר תלוי גם בתורשה ע"י האבא.

בוצע מחקר בו נלקח דם לצאצאי אימהות שסבלו מסוכרת הריונית לעומת נשים ללא סוכרת הריונית.
נבדק אורך הטלומרים בבדיקת דנ"א מבדיקת דם buffy coat.
הטלומרים היו קצרים יותר בקבוצת ילידי אימהות לסוכרת הריונית, בעיקר על חשבון הצאצאים הנקבות ולא הזכרים.
ייתכן שממצא זה מסביר תצפית שהבנות לאימהות עם gdm מפתחות יותר השמנה ותנגודת לאינסולין לעומת בנים.

הסברים אפשריים לקיצור הטלומרים בעוברים:
סטרס חמצוני?
שינויים אפיגנטיים?
פולימורפיזם גנטי?
אחרים?

יום שישי, 13:31
ד"ר תמר יקונט ארז

מחקר שבדק את השפעת שינוי בסף a1c להגדרת טרום סוכרת .
מחקר בדק כ4000 אנשים בגיל ממוצע 61 עם bmi ממוצע 26.
נמצא שככל שהסף נמוך יותר ,פחות אנשים היו בסיכון למעבר לסוכרת סוג 2.
המסקנה שכנראה כדאי לעלות את הסף לצורך התמקדות באלו שהם בעלי הסיכון הגבוה להתפתחות הסוכרת.

יום שישי, 13:20
ד"ר יואל טולדנו

קשר של רמות המוגלובין מסוכרר HbA1c לסיכון לפתח דיכאון באנשים עם סוכרת וללא סוכרת-
ניתוח נתונים על פי 4 קוהורטים גדולים.

Ida Wium-Andersen

1. באוכלוסייה הכללית (ללא סוכרת):

רמות גבוהות יותר של HbA1c מעלות סיכון לדיכאון, ביחוד בנשים.

2. באוכלוסיית חולי הסוכרת:
יש עקומת U shaped בגברים ובנשים בסיכון לדיכאון.

בקורת- לא נבדק במחקר זה:
מה עם השפעת וריאביליות סוכר על דיכאון? שעור היפוגליקמיות?

יום שישי, 13:00
ד"ר יואל טולדנו

ירידה במודעות להיפוגליקמיות בסוכרת מסוג 1 קשורה לשינויים סטרוקטורליים במוח ועלייה במטבוליזם צרברלי.

Nicole Stantonyonge

הושוו חולי סוכרת מסוג 1 עם ירידה במודעות להיפוגליקמיות לעומת מודעות תקינה. לפי Clarke test
ואכן בקבוצה עם ירידה במודעות היו יותר דיווחי היפוגליקמיות קשות SH בשנה ובחמש שנים אחרונות.

הערכה מוחית:
1. אנטומית:
עם MRI של המוח.

2. תפקודית:
18-FDG-PET
עם איזוטופ גלוקוז מסומן 18

בוצעו טסטים נוירו-פסיכולוגיים-קוגנטיביים ורגשיים כמו MMSE, חרדה, דיכאון.

בקבוצת ירידת מודעות, נפח מוח היה נמוך יותר לפי MRI
והיה בקורלציה עם מספר אירועי היפוגליקמיה קשה SH
וזה היה על חשבון ירידת נפח חומר אפור ולבן.

לפי PET FDG
נמצא היפר מטבוליזם בקבוצת ירידת מודעות.

מה הביצה והתרנגולת?
ככל הנראה הירידה במודעות להיפוגליקמיות היא זו שמובילה לשינויים המוחיים, ולא להיפך.

יום שישי, 13:15
ד"ר יוסי מיינסטר (בתגובה לד"ר טולדנו למעלה)

לכן מתוכנן מחקר המשך לטיפול בשבץ גם ללא סוכרת..

יום שישי, 12:44
ד"ר מאיה איש שלום

בעבודה אנגלית שנעזרה גם בנתונים מislets מביובנק של ילדים עם טייפ 1 נראה שככל שמשך המחלה קצר יותר סכוי גדול יותר לראות islets חיוביים בimmunostaining לאינסולין ורמת c peptide מדידה בדם. גם בילדים עם מחלה שהחלה לפני גיל 7 ועם עשר שנות מחלה ב4% מהם היתה רמת c peptide מדידה עם קורלציה בין מספר חולים עם immunostaining חיובי ורמת c peptide מדידה בדם. הרגישות של המדידה בדם מינימום של 9 פמול/ליטר. מדובר עך רמות נמוכות שלא ברור אם יש להם בכלל משמעות קלינית. אך המרצה הדגישה את החשיבות של מציאת טפול משמר תאי בטא בשלב מוקדם של המחלה. אמן.

יום שישי, 12:45
ד"ר יוסי מיינסטר

לא היה שינוי בסוגי השבץ. לא נכנסו לשינויים מבניים. בדיון ציין כי יש ירידה של 30%-50% בגודל האזור האיסכמי מעבר למניעת השבץ !

יום שישי, 12:33
ד"ר יואל טולדנו

האפקטים של ליראגלוטייד (זריקת ויקטוזה) וסמאגלוטייד (זריקת אוזמפיק) על סוגי שבץ מוחי בחולי סוכרת מסוג 2 –

אנאליזת משנה של מחקרי LEADER/SUSTAIN 6/PIONEER 6

בחולים שטופלו בשני האנאלוגים הנ"ל של GLP1 היתה ירידה בשבץ מוחי
HR-Hazard ratio
של 0.82
מרווח סמך 0.68-0.98

וזה קרה כבר משלב מאוד מוקדם של הטיפול.

סמאגלוטייד מפחית שעור שבץ באופן משמעותי עם HR 0.68
ירידה של 32 אחוז בשבץ לעומת טיפול בפלצבו!!

יום שישי, 12:35
ד"ר ברוך יצחק (בתגובה לד"ר טולדנו למעלה)

המסקנה יואל – שילוב של Glp1 יחד עם SGLT2 שילוב מנצח מבחינת כיסוי על המוח , לב, וכליות.

יום שישי, 12:39
ד"ר יוסי מיינסטר (בתגובה לד"ר טולדנו למעלה)

מעניין . מעבר לירידה באירועי שבץ מלירגלוטייד וסמגלוטחיד של 32% המוצגת . דיבר על מחקר המשך של מתן glp1 גם בחולים ללא סוכרת למניעת שבץ

יום שישי, 12:20
ד"ר יואל טולדנו

בהמשך לנ"ל-
עבודת מחקר מקורית מרוסיה:
Anna Simanekova
תכונות נוירופרוטקטיביות של טיפולים מבוססי-אינקרטינים.

המחקר בוצע בחולדות לא סוכרתיות, שעברו acute brain ischemia
עם middle cerebral artery occlusion

חולקו לשלוש קבוצות טיפול טרם הנזק המוחי-
1. סיטאגליפטין פומי.
2. ליראגלוטייד תת עורי יומי.
3. קונטרולה-בקרה.

בוצעה הערכה נוירולוגית של החולדות לפי Garcia score
ובהמשך הוקרבו החולדות ובוצעה אנליזה של מידת הנזק במוחי.

מסקנה-
לשני הטיפולים הגנה נוירופרוטקטיבית לעומת הבקרה. מבחינת תפקוד נוירולוגי.

אבל ליראגלוטייד הגן משמעותית יותר מבחינת גודל הנזק המוחי. לפי פתולוגיה של המוח.

יום שישי, 12:15
ד"ר יוסי מיינסטר

במודל עכבר של CVA ללא סוכרת נבדקה הזלפת לירגלוטייד וסיטגליפטין. לפני חסימה זמנית של עורק . הדגימו הפחתת שטח הפגיעה המוחית (יותר בלירגלוטייד ופחות בסיטגליפטין) והפחתת נזק נוירולוגי על ידי לירגלוטייד. ללא קשר להשפעה על רמות הסוכר. מחקר המשך במודל עכבר סוכרתי הדגים הפחתה משמעותית של פגיעה נוירולוגית על ידי לירגלוטייד מול מטפורמין.

יום שישי, 11:52
ד"ר ברוך יצחק

עבודה מעניינת מדנמרק הראתה שהזלפה תוך ורידית של GIP בחולי סוכרת מסוג 1 – הקטינה את עליות הסוכר הפוסט פרנדיאלי . המנגנונים לא לגמרי ברורים.

יום שישי, 11:35
ד"ר יואל טולדנו

עבודת מחקר מגרמניה:
סקר רב לאומי של העומס הכלכלי הכרוך בטכנולוגיות טיפול של סוכרת-ביחוד עלות out of pocket למטופל.

נשלחו שאלונים לחולי סוכרת בעשר מדינות ברחבי העולם.
כולל בריטניה, ארה"ב, אוסטרליה, פקיסטן ועוד.

העלויות פר מטופל של מתכלים למיניהם (סטריפים, סנסורים, ועוד) גבוהות יותר משל עלויות הטיפול באינסולין.

במדינות שתקצבו פחות טכנולוגיות, הסטרס של המטופלים היה גדול יותר.
ולכן צריך לחקור זאת יותר ולשים על זה דגש בפני קובעי המדיניות.

יום שישי, 11:30
ד"ר יואל טולדנו

עבודת מחקר מקורית משבדיה:
העלויות של סיבוכי סוכרת ואיבוד פריון עבודה בחולי סוכרת מסוג 2 לעומת אוכלוסיית בקרה בשבדיה.

הגורמים drivers עיקריים לעלויות טיפול גדולות-
מחלה מאקרו-וסקולרית-
מחלת לב אסקמית-MI
מחלה צרברו-וסקולרית- stroke
מחלה מיקרו-וסקולרית- עין וכליה.

עלות הכי גבוהה באשפוז- MI ואי ספיקת לב.
מחלת עין, כליה וכמובן ESRD

לנוירופטיה עלות גבוהה מבחינת איבוד פריון עבודה אך לא מבחינת אשפוזים.

יום שישי, 11:21
ד"ר יואל טולדנו

עבודת מחקר מקורית מאיטליה:
חולי סוכרת צורכים יותר שירותי בריאות מאנשים ללא סוכרת.
המחקר איתר חולי הסוכרת הפוטנציאליים לטיפול לפי מחקרי EMPA-REG וכן LEADER
והאם ניתן לחסוך עם הטיפול המתאים אירועי MACE, אשפוזי אי ספיקת לב ואשפוזים בכלל.

על כל 100000 מטופלים חושב חיסכון של 11 מיליון יורו.
אבל הבקורת-לא נכללה עלות התרופות! נכללה רק עלות החיסכון באשפוזים.

יום שישי, 10:58
ד"ר פנינה רויטמן

פרופ דייויס מאנגליה לא מצאה הסבר הורמונלי לירידה במשקל נמוכה מהצפוי תחת אמפגליפלוזין. לא מצאו שינוי בpyy, glp1, או גרלין. השאלה נותרה ללא מענה

יום שישי, 11:15
ד"ר תמר יקונט ארז (בתגובה לד"ר רויטמן למעלה)

היתה ירידה בפעילות גופנית בקבוצת sglt2.

יום שישי, 11:17
ד"ר ברוך יצחק

יחד עם זאת היא הדגישה ששילוב של אמפגליפלוזין יחד עם דיאטת דלת קלוריות מצליחה להוריד משקל באופן משמעותי וכנראה קשורה בירידה בלפטין וירידה במסת השומן !

יום שישי, 11:25
ד"ר תמר יקונט ארז

נכון. בשל ירידה בפעילות הגופנית ( מסיבה לא ברורה) אם ידורבנו לפעילות גופנית ייתכן ונראה ירידה נוספת

יום שיש, 10:51
ד"ר פנינה רויטמן

גם אני צפיתי בדיון המצוין על הההנחיות השונות של הקרדיולוגים והסוכרולוגים. הנימוק העיקרי של הדיאבטולוג היה שיש חשיבות גדולה להורדת סוכר בשל הסיבוכים המיקרווסקולרים. הדיאבטולוג העלה גם את האפקט האנטי אינפלמטורי של מטפורמין

לפי אחד הדיונים אמש, לא ניתן יהיה לוותר בקלות על מטפורמין כקו ראשון (לבד או בשילוב), שהרי לפחות שני שליש מהמשתתפים במחקרים הקרדיו-וסקלריים הגדולים גוייסו למחקרים תחת טיפול במטפורמין

יום ו', 10:15
ד"ר מאיה איש שלום

סשן על פרוצדורות אנדוסקופיות להורדה במשקל או שפור אזון סוכרת. התערבות בקיבה בעזרת בלון או תפרים/צריבה אנדוסקופית מסייעת יותר בירידה במשקל (הורדה של עד 68% מebw) פחות מבחינת רמות סוכר. צריבה של הרירית בדואדנום או אנדובריאר יותר עוזר מבחינת סוכר פחות פוטנטי מבחינת משקל. אנדובריאר לא אושר fda בגלל מספר מקרים של אבססים כבדים אך עבודה צכית וגרמנית היתה יעילות יפה מבחינת הורדת a1c (1.5%) וגם ירידה במשקל 35% ebw. קיימת אפשרות לחקות נתוח בריאטרי entero enteral dual path anastomosis. 2 מגנטים אחד מוכנס בגסטרסקופיה לגגנום השני בקולונוסקופיה למעי דק דסטלי הם נדבקים אחד לשני ויוצרים אנסטומןזה ויוצאים ספונטנית בצואה. בעבודב קטנה על 10 אנשים ירידה יפה של a1c קרוב ל2% כעבור שנה ירידה של 40% של ebw. החסרון של הפרוצדורות שאין מידע על יעילות ובטיחות לאורך זמן אך יתרונן שניתן לחזור עליהן ובחלקן הסכוי לסבוכים נמוך.

יום ו', 10:00
ד"ר תמר יקונט ארז

צפיתי בדיון של קרדיולוג מול דיאבטולוג בבחירה בתרופות. בעיקר במקרים החדשים של סוכרת.
דיאבטולוג הראה את הייתרונות והעדפה (עדיין) להתחיל במטפורמין.
שאלה אחרונה בדיון לגבי סולפנילאוריאה. כולם הסכימו שיש לזנוח את הקבוצה הזו למעט מקומות בהם אין אפשרות כלכלית לשימוש בתרופות אחרות.
דיון מעניין ומוצג היטב.

יום ה', 20:02
ד"ר מיכאל ויינפאס

תת אנליזה של מחקר ה – EMPEROR-REDUCED בחולים סוכרתיים.
**
המטרה לבדוק האם התוצאים היו דומים בחולים עם ובלי סוכרת ? ( ונראה שאכן כן )
**
מאפייני בסיס של חולים:
ה – A1C הממוצע של חולי הסוכרת במחקר (n = 1856) היה 7.4%
ה – A1C הממוצע של חולים ללא סוכרת במחקר (n = 1874) היה 5.4%
מעבר לכך, מרבית מאפייני הבסיס (כגון גיל, אחוז הנשים, ו – eGFR) היו די דומים.
ז"א חוץ מעצם הסוכרת שאר המאפיינים של המטופלים היו דומים
חולי הסוכרת במחקר טופלו ב:
MET – 46%
INS – 25%
SU – 21.7%
13.6% -DPP4
GLP1 – 1%

תוצאות:
– בזרוע הפלסבו ראינו ששיעור האירועים ( HHF או תמותה CV) היה גבוה יותר בקרב חולי סוכרת (24.6 פר 100 שנות חיי מטופל לעומת 17.6 פר 100 שנות חיי מטופל).
– ההפחתה בסיכון לתוצא הראשי היה דומה ומשמעותי סטטיסטית בחולים עם וללא סוכרת (הפחתה של 28% בסיכון בחולי סוכרת והפחתה של 22% בסיכון בחולים ללא סוכרת).
– כמו כן, התוצאות לא היו קשורת לרמת ה – A1C ולמידת האיזון הגליקמי בתחילת המחקר
– גם מבחינת ה – secondary endpoints (אשפוזים ע"ר HF ושיפוע של ה – eGFR) לא היה הבדל בין חולים עם וללא סוכרת
– טיפול ב – empagliflozin הפחית באופן משמעותי את הסיכון ל- composite renal endpoint (תוצא משולב של דיאליזה, השתלת כליה והדרדרות של ה – eGFR): הפחתה של 47% בסיכון בחולי סוכרת ושל 58% בחולים ללא סוכרת
– פרופיל הבטיחות של התרופה היה דומה בחולים עם וללא סוכרת.

באנליזת הבטיחות של המחקר ראינו ששיעור תופעות הלוואי החמורות היה נמוך יותר בקב' ה – empagliflozin לעומת הפלסבו בחולים עם (42.8% לעומת 49.4%) וללא סוכרת (40.1% לעומת 46.9%)
בפילוח לתתי קב' לפי הגיל (75-85 ומעל 85) ניתן לראות ששכיחות תופעות הלוואי החמורות נמוכה יותר בקב' ה – empagliflozin לעומת הפלסבו בקב' הגיל של 75-85 ודומה לפלסבו בקב' הגיל מעל 85.

יום ה', 19:50
ד"ר מיכאל ויינפאס

סשיין עם פרופ טינה בסבול על דילמות פרקטיות בטיפול בגלפי1 – הכה את המומחה

**האם פנקראטיטיס בעבר היא התווית נגד ?
**תלוי. אם אידיופטית – כן
אם הסיבה ידועה כגון אבן בכיס מרה והוסר הכיס מרה הוסרה ואין שום סיבוכים עד כה – אפשר לתת
פנקראטיטיס מופיעה כאזהרה בעלונים של התרופות ממשפחת GLP-1 RA.
ה- FDA האמריקאית והרשות האירופית EMEA לא הגיעו למסקנה חד משמעית על הקשר הסיבתי בין השימוש בתרופות אלו להופעת הפנקראטיטיס.
מטה אנליזה של מ- 2019 אשר בדקה בין היתר את העלייה בסיכון לפנקראטיטיס וכללה כ- 28000 מטופלים שקיבלו GLP-1 RA לא מצאה עליה בסיכון יחסית לפלצבו.

**התווית נגד בסרטן בלוטת תריס ?
Thyroid C-cell tumuors** הודגמו במחקרים בחיות מעבדה (חולדות ועכברים)
ממצאים אלה קשורים לריבוי של C-cells הרגישים במיוחד להשפעות של GLP בחיות אלה
נראה כי הרלוונטיות של ממצאים אלה לבני האדם נמוכה אך לא ניתן לשלול אותה לחלוטין
מה עם שאר סרטנים בבלוטת התריס. פרופ טינה הפתיעה ואמרה שאינה נותנת בהיסטוריה של סרטן תריס כלשהו. אני לא הכרתי התווית נגד כזאת .

**האם פגיעה בתפקודי כליות הינם התווית נגד ?
**התרופות מותרות עד ל GFR של 15
ההנחיות העדכניות של KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) שצפויות להתפרסם עד סוף חודש ספטמבר ממליצות על GLP-1 RA כקו שני מועדף (אחרי מטפורמין ו-מעכבי SGLT-2 במיוחד עם GFR <30 )
האנלוגים ההומניים ל- GLP-1RA באופן עקבי הדגימו תועלת בתוצאים הרנאליים, אם כי בעיקר מונעת מהפחתה במקרואלבומינוריה

**צורך במינון המקסימלי של GLP-1 RA למיצוי התועלת הקרדיווסקולרית ?
**לידר –המינון החציוני של ויקטוזה היה 1.78 mg/d . בריוונדד – המינון שנבדק 1.5 מג' טרוליסיטי
בסוסטיין – 6 , 2 זרועות עם שני מינונים טיפוליים ותועלת קרדיווסקולרית דומה . ז"א – מטופל על סמה חצי מ"ג ממצה את התועלת הלבבית של התרופה

**ג לפ1 בהשמנה ללא סוכרת ?
** קיים כסאקסנדה , ובעתיד עם אוזמפיק במינון של 2.4 מג – עד 18% ירידה במשקל במחקרי פייז 3
ובהמשך יהיה כאמור דואל וטריפל גלפי1

** מה עם גלפי1 ומחלות כבד ?
** צירוזיס אינה התווית נגד
כבד שומני – מומלץ לתת. לציין שאין רצפטורים בכבד אבל יש השפעה עקיפה דרך הירידה במשקל

** האם תיתן גלפי1 בטייפ 1 ?
לטיפול בהשמנה .
לא כיומרה לטיפול בסוכרת, אך כן לטיפול בהשמנה עם ניטור עדין

** סוכרת טייפ 2 עם BMI לא גבוה ?
**מהפוסט הוק של מחקרי סוסטיין ניתן להתרשם על היעילות בהורדת HbA1C שהייתה דומה גם בתת קטגוריה של BMI פחות מ- 25 וכמובן גם יעילות קרדיווסקולרית

**האם יש יתרון בשילוב גלפי ו SGLT2
**קיים אפקט אדטיבי על משקל ומסוכרר. כנראה שגם בהגנה לבבית אם כי בזה אין עדיין הוכחות של מחקרים קליניים. כן ממחקרי RWE
אין לנו מחקר קליני של סיבאוטי משולב. האם 1 +1 שווה 1.5 או 2.5 זה תלוי כמה אתה אופטימי

**האם תיתן גלפי בגסטריטיס ובכיב ?
** לא התויית נגד. טירטציה איטית מתאפשרת בעטים עם קליקים .

** האם יש סכנה לרטינופתיה ?
כנראה שהסיבה לסיגנל במחקר הסוסטיין 6 קשור לירידה המהירה באינסולין כפי שראינו במחקר ה DCCT, כדאי להוריד המוגלובין מסוכרר בהדרגתיות

יום ה', 18:55
ד"ר עופרי מוסינזון

ברכה ומאיה יקרות, תודה.

במחקר ה capture בעוד שבאוכלוסיה הכללית של כ 10,000 חולים מ 13 מדינות לאחר שקלול לגודל אוכלסיית חולי הסוכרת בכל מדינה ההמצאות (prevalance) של cvd היה 34.8% בעוד שבישראל ההמצאות הייתה גבוהה בהרבה. ההבדל בהמצאות המוגברת בישראל השתפר מעט לאחר תקנון למשתנים רבים ושונים כגון גיל, מין ומכלול מדדים קליניים ומעבדתיים (bmi, hba1c ועוד ועוד).
בהחלט לאיבחון ודיווח טוב יותר בישראל יכולה להיות השפעה על התוצאות, אולם במקביל אנחנו עובדים עם קבוצת החוקרים מהארץ על ניתוח ספציפי של האוכלוסיה בארץ…. שמסביר בחלקה את השונות…. יוצג ויפורסם בהמשך…..

לא אוכל כמובן לשתף מידע שעוד לא פורסם, אבל מותר להגיד שהוא טוב יותר משמעותית מהממוצע העולמי ובניגוד לעולם תלוי בחלקו בנוכחות מחלה cv. כנראה שהסל עוזר … אך לא מספיק!
עדיין יש תת שימוש גדול בתרופות לסוכרת שהן: disease modifing drugs = sglt2i+glp1 ra.
זה בולט במיוחד יחסית לשימוש למשל בסטטינים…

גם בארץ וגם בעולם הייתה תערובת של רפואה ראשונית ושל רפואה שניונית שאמורה הייתה ליצג את חלוקת החולים בין שתי הקבוצות בכל מדינה.
כפי שהראתי התוצאות העולמיות היו דומות בין הרפואה הראשונית והשניונית. כאמור תוצאות ישראליות בהמשך…

יום ה', 18:53
ד"ר עירית הוכברג

סכרת אחרי השתלת איברים – אנליזה של המשתתפים שטופלו באינסולין במחקר פרוספקטיבי על אינסולין מיד אחרי ההשתלה (שהיה שלילי בintention to treat) מצא שפחות פיתחו סכרת בטווח הארוך. במחקר אחר פיצול הסטרואידים לחצי מהמינון בבוקר וחצי אחהצ מנע את קפיצת הגלוקוז אחהצ.

יום ה', 18:18
ד"ר ברכה דגן

עופרי מוסינזון הציגה
את תוצאות מחקר ה CAPTURE. המצאות CVD בחולי סוכרת ב13 ארצות בעולם.
שיעור מחלות לב וכלי דם בישראל היה הגבוה ביותר.
עופרי מה לדעתך הסיבה, אבחון יתר? סיבה גנטית או סביבתית?
בנוסף שיעור השימוש בglp1 ו/או sglt2 בחולי סוכרת עם cvd הוא רק 22 אחוז.
מה שיעור השימוש בתרופות אלו במדגם מישראל (למעלה מ 800 נבדקים).
תודה על הצגת המחקר היפה והחשוב. יש לנו עוד המון מה לעשות ולשפר למען חולי הסוכרת בישראל

יום ה', 18:01
ד"ר מאיה איש שלום

הרצאת פרס מינקובסקי מרתקת של איטלקי מפדואה בשם פאדיני. בסוכרת יש גם פגיעה במח עצם עם הפרעה בנדידה של תאי גזע המטופואטיים CD34+. יש קורלציה הפוכה בין הרמה של תאים אלו בדם לסכון לסבוכים מיקרווסקולרים ומאקרוסקולרים בסוכרת. ככל הנראה עוזרים לרגנרציה של כלי דם ברקמות שונות. הבעיה בסוכרת היא ב"מובילופטיה" שלהם דהיינו ביציאה שלהם ממח העצם. במח העצם בעקבות היפרגלקמיה והשמנה יש הסננה של שומן פגיעה בכלי הדם ובעצבוב שלהם. התהליך הוא כזה שהיפרגלקמיה גורמת לפרולפרציה של מאקרוגפים ונויטרופילים שמדכאים את המגרציה של תאים אלו בעזרת אונקוסטטין. וכן מביאים לתהליך דלקתי ססטמי. עליה ביחס שבין נויטרופילים ללמפוציטים נמצאה קשורה לממאירויות, להזדקנות לתחלואה CVS לסוכרת ולסבוכיה. בהתערבויות תרופתיות שונות בהם ניסו לגרום לניוד של תאים אלו ממח העצם דווקא לא היתה הטבה בכף רגל סוכרתית למשל, אולי בגלל שהתאים לא הגיעו ליעדם או בגלל התהליך הדלקתי ברקע שמוחמר עם הניוד שלהם והתמיינות של עוד נויטרופילים ומאקרופגים. מעכבי SGLT2 ומעכבי DPP4 מעלים את רמה של תאים אלו בדם כאשר למעכבי SGLT2 יש גם השפעה אנטידלקתית ויתכן שבסטואציה זו העלאת מספר תאי הגזע ההמטופואטים היא בעלת השפעה מטיבה. בעכברים יש גם קולטן לSGLT2 במח העצם, אך באלפי סדרי גודל פחות לעומת הכליה. במחקר אחר מתן של משקה שמעלה בטההדרוקסיבורט השיג השפעה דומה בעכברים סוכרתיים מבחינת העלאת מספר תאי הגזע ההמטופואטים בדם. פיוגלטזון שגם גורם לעליה בתאים אלו אך בעל השפעה אנטידלקתית יתכן שזה גם אחד המנגנונים המטיבים שלו מבחינה אנטיטרשתית. בבחינת ההשפעה של פנופברט על רטינופטיה מתוך נתוני מחקר ACCORD LIPID באוכולוסיה עם גנוטיפ C של PPAR ALPHA אשר הגיבו בהעלאת מספר תאי הCD34 בפריפריה דווקא חוו החמרה ברטינופטיה…כך ששוב יתכן שבהעדר הפחתת השפעה אנפלמטורית לא רואים תועלת ואף יתכן נזק בהעלאת מספר תאי הגזע ההמטופואטים בפריפריה. כך שנראה גם שרב הנסתר על הגלוי אך נושא מעניין בעל פוטנציאל טפולי.

יום ה', 17:15
ד"ר מאיה איש שלום

למטופלים עם נוירופטיה סוכרתית כואבת, שמוש בSPINAL CORD STIMULATION בתדר גבוה, 10 KHZ, בהשואה לטפול תרופתי קונבנציונלי לנוירופטיה. שפר מאוד כאב, אכות שינה, תפקוד (6 MINUTE WALK TEST) אכות חיים. המחקר כלל 180 מטופלים התוצאות הן תוצאות בינים של 3 חודשים והמחקר ימשך שנתיים. הפרוצדורה בטוחה פחות מ2% פתחו זהום מקומי כתופעות לואי פרט לכך ללא תופעות לואי
התגובה ב85% מהמטופלים לעומת 5% באלו שקבלו טיפול תרופתי לנוירופטיה.

יום ה', 17:22
ד"ר ברוך יצחק (בתגובה לד"ר איש שלום למעלה)

מיה זה נראה ריאלי לביצוע בקהילה ? והחולים הנוירופטים סובלים ללא פתרונות…

יום ה', 17:30
ד"ר מאיה איש שלום (בתגובה לד"ר יצחק למעלה)

נשמע שכן למרות שזה פולשני,  וגם צריך תוצאות ארוכות טווח לגבי יעילות.

יום ה', 17:00
ד"ר תמר יקונט ארז

קשר בין כמות פחמימה לאיזון סוכרת במטופלים המשתמשים במשאבת מדטרוניק בclosed loop.
36 משתתפים עם סוכרת סוג 1. הרוב לבנים גברים.
גיל ממוצע 37. משך סוכרת ממוצע 23 שנה.
מסקנה עיקרית:
ככל שכמות הפחמימה יורדת כך עולה TIR.

יום ה', 16:50
ד"ר מאיה איש שלום

נוירופטיה אוטונומית מהוה גורם סכון משמעותי לתמותה CVS. במחקר הACCORD בבסיס היתה נוירופטיה אוטונומית לבבית ב46% מהמטופלים במהלך המעקב אזון אדוק של רמות הסוכר הפחית את הסכוי להתפתחות נוירופטיה אוטונומית לבבית בעיקר במטופלים ללא עבר של תחלואה CVS. אזון אדוק של לחץ הדם גם כן הפחית את הסכוי להתפתחות נוירופטיה אוטונומית לבבית בעיקר במטופלים בגיל מעל 65. לתוספת פברטים לא היתה השפעה.

יום ה', 16:56
ד"ר אוסנת לבנון

בחינה של שיפור ברגישות לאינסולין,עליה בצריכת חמצן ,ירידה במסת שומן
תחת פעילות גופנית של חתירה ורכיבה על אופניים.
השוואה בין 3 קבוצות יושבניות
1. חמישה עשר גברים במשקל תקין.2. 15 גברים obese וקבוצה ְשלישית 15 גברים עם סוכרת 2 וobese.
בכל הקבוצות היה שיפור ברגישות לאינסולין,עליה בצריכת חמצן וירידה במסת שומן.
המשך אותה ההרצאה: דיאטת יום צום (500 קלוריות) ויום אכילה לסירוגין (adf) הביאה לירידה של כ 6% במשקל ב 6 חודשים, בדומה לדיאטה שמגבילה קלוריות ב 25% וללא צום. בימי האכילה אנשים אוכלים כ 200-300 קלוריות יותר ולא מתנפלים על האוכל כמו שאולי היה מצופה. אז איזו דיאטה עדיפה adf או אכילה בחלון זמן מוגדר? ב adf הירידה במשקל מהירה יותר אבל קשה יותר להתמיד בדיאטה כי צריך לספור קלוריות.
בנוסף מספרת המרצה ש 10 ימי הדיאטה הראשונים קשים, יש כאבי ראש (התייבשות- לשתות הרבה), אחכ יש עליה באנרגיות בימי הצום.

יום ה', 16:20
ד"ר אוסנת לבנון

הרצאה מצויינת לגבי צום לסירוגין: שני סוגים: adf- יום אכילה לא מוגבלת ויום צום (500 קלוריות בארוחת צהריים או ערב) או trf- אכילה בחלון זמן מוגדר למשל 8 שעות ו 16 צום.
מחקר 12 שבועות על 46 מטופלים דיאטת trf, אכילה בין 10am-18 היענות טובה, 6 מתוך 7 ימים בשבוע ירידה של 3 קג בממוצע ללא השפעה על פרופיל סוכר וליפידים. לא היתה השפעה על רעב לפני שינה או איכות השינה. מחקר עם חלון קצר יותר- אכילה בחלון של 4 או 6 שעות הביאה לירידה של כ 4 ק"ג בבמוצע ב 3 חודשים בשתי הקבוצות היתה ירידה של 300-500 קלוריות באכילה.

יום ה', 16:15
ד"ר מאיה איש שלום

בנשים יפניות בריאות אכילה של ארוחות מהר במשך 10 דקות לעומת לאט (במשך 20. דקות) גרמה לעליה משמעותית ברמות הסוכר אחרי האוכל באלו שאכלו מהר. לא היה הבדל ברמות סוכר ממוצעות במהלך היום. לציין שבאלו שאכלו לאט התבקשו לאכול קודם ירקות ובסוף הארוחה פחמימות אז אולי גם סדר האכילה השפיע. אלו שאכלו מהר לא נדרשו לסדר אכילה מיוחד.

יום ה', 16:01
ד"ר תמר יקונט ארז

מחקר שבדק את הדחף לאכול לפני ואחרי פעילות גופנית. הבדיקה נעשתה בעזרת MRI מוחי. הבדיקה הראתה שהדחף לאכול גבוה יותר אחרי פעילות גופנית אצל אנשים עם BMI גבוה. המסקנה היא שיש לקחת בחשבון פרץ אכילה אצל אנשים אלו אחרי טימון גופני.
מביא אותנו לחשוב שכדאי להתחיל קודם בשינוי תזונתי כגורם לירידה במשקל ורק אחכ לתכנית אימון גופני.

יום ה', 14:57
ד"ר מיכאל ויינפאס

מחקר RWE מאיטליה ועשה השוואה בין מעכבי SGLT2 לבין GLP1.
**
בין 2014-2018 כמעט 13,000 חולי סוכרת החלו טיפול במעכב SGLT2 (7,192) או ב – GLP1-RA (5,804).
חולים אלה עברו propensity score matching ע"מ שהקב' יהיו יותר שוות מבחינת מאפייני בסיס.
לאחר ה – PS, בכל קב' היו 4,298 חולים עם מאפייני בסיס זהים.
במהלך תקופת המחקר, נבדקו intermediate outcomes (לחץ דם, A1C, FPG וליפידים), תוצאים CV (3P-MACE והרכיבים שלו, HHF וצנתורים).
כמו כן, המחקר בחן ת.ל כגון GUTI, שברים, DKA, AKI ועוד.

• משך המעקב לפי ה – as treated תכנון (כלומר עד תום נטילת התרופה) היה 13 חודשים ומשך המעקב ב – intention to treat (ITT) היה 18 חודשים.
• הגיל הממוצע במחקר היה 63 ו-37% מהמשתתפים היו נשים.
• ה –A1C הממוצע היה 7.9% ומשך הסוכרת הממוצע היה 9.5 שנים.
• כל החולים טופלו ב-2-3 קב' של תרופות לסוכרת (29% מהחולים טופלו באינסולין).
• 18% מהחולים היו מאובחנים עם תחלואה CV
• 65% טופלו בסטטינים ו-70% טופלו במעכב RAAS.

ה – intermediate outcomes נבדקו בתת קב' של חולים עבורם המידע היה זמין (982 חולים שטופלו במעכבי SGLT2 ו-800 חולים שטופלו ב-GLP1-RA).
טיפול ב – GLP1-RA היה מקושר עם הפחתה משמעותית יותר ב – A1C לעומת SGLT2i.
מנגד, טיפול ב – SGLT2i הפחית בצורה משמעותית יותר ל"ד סיסטולי ו – HDL

תוצאים CV:
– בהשוואה ל – GLP1-RA, טיפול ב – SGLT2i היה מקושר עם שיעור נמוך יותר באופן משמעותי של MACE (הפחתה של 22% בסיכון ל – MACE תחת טיפול ב – SGLT2i לעומת GLP1-RA)
– HHF – הפחתה של 41% בסיכון
– אישפוזים ע"ר CV כלשהו – הפחתה של 18% בסיכון
– כשמסתכלים על הרכיבים של MACE, ההבדל המשמעותי ביותר היה בסיכון ל – MI (הפחתה של 28% בסיכון ל – MI תחת טיפול במעכבי SGLT2 לעומת GLP1-RA)

תת אנליזה של תוצאים CV בפילוח לנוכחות או העדר של מחלה CV ברקע
– שיעור ה – MACE היה נמוך יותר עבור SGLT2i לעומת GLP1-RA, במיוחד בחולים עם מחלה CV ברקע (הפחתה של 30% בסיכון היחסי)
– שיעור ה – HHF היה נמוך יותר עבור SGLT2i לעומת GLP1-RA, במיוחד בחולים ללא מחלה CV ברקע (הפחתה של 61% בסיכון היחסי)
בטיחות
לא היה הבדל משמעותי מבחינת שכיחות תופעות הלוואי בחולים שטופלו ב – SGLT2iלעומת GLP1-RA.
אך כן היה טרנד לסיכון נמוך יותר ל – renal events בחולים שטופלו ב – SGLT2i

יום שישי, 11:00
פרופ' הילה קנובלר (בתגובה לד"ר ויינפאס למעלה)

לא נכון לזרוק מסה גדולה של עבודות תצפית כולל ממאגר הרופאים הראשוניים בבריטניה שמראים את ההשפעה הטובה של מטפורמין על תחלואה ותמותה.

יום ה', 14:20
פרופ' נעים שחאדה

באנליזה post hoc של מחקר ellipse על שימוש בלירהגלוטיד בילדים עם T2DM שבדקה את השפעת הטיפול על המשקל של המשתתפים לאחר 52 שבועות של טיפול הראתה הבדל משמעותי ב BMI (ערך אבסולוטי וגם לפי אחוזון) ירידה משמעותית בקבוצה שקיבלה לירהגלוטיד לעומת פלציבו וזה למרות שרק 50% מהמטופלים הגיעו למינון 1.8 .
כמובן זה בא בנוסף להבדל המשמעותי בהשגת איזון יותר טוב בערכי הסוכר.

יום ה', 13:20
ד"ר מאיה איש שלום

מושב הטכנולוגיות: מחקר על 23 מטופלים עם טייפ 1 A1C ממוצע של 8.1% השואה של HYBDRID CLOSED LOOP עם ספירת פחמימות והכרזה על ארוחות (אינסולין FIASP) לעומת אותה עם מערכת עם אנסולין fiasp עם אנאלוג של amylin ביחס של 10 מקג' לכל יחידת אנסולין ללא הכרזה על ארוחות, הראה NON INFERIORITY לגבי TIR למעט היפרגלקמיה קלה אחרי ארוחות, ללא הבדל בהיפוגלקמיות . היו 0 עם המערכת המשולבת !. היו 30% תופעות לואי GI עם המערכת המשולבת המחשבה שאולי צריך להתחיל ביחס נמוך יותר amylin לאנסולין. המסקנה של החוקרים שכנראה כן צריך לתת בולוס מוגדר לארוחה כי במחקר קודם כשעשו זאת היה שפור בTIR כשנתנו אנסולין עם amylin משולב לעומת אנסולין בלבד.

עוד ממושב הטכנלוגיה: בHYBRID CLOSED LOOP (מדרוניק 780 שאין עדין בארץ) הגדרה של זמן אנסולין פעיל של שעתיים שיפרה TIR, וגם הפחיתה זמן בהפוגלקמיה. המערכת עושה תקונים אוטומטיים ליעד סוכר סוכר של 100 מג'/דל או 120 מג'/דל (יש לקבוע מראש את היעד) . מחייבת הכרזה על ארוחות עם מתן בולוס יחסית מדויק חשוב יחס פחמימה אנסולין אך המערכת כאמור יכולה לעשות תקון אוטומטי אם הבולוס לא היה מדויק. היתה השגה של TBR מתחת ל4% ב80% מהמטופלים לעומת 70% בבסיס, ועליה לTIR מעל 70% מהזמן מ45% מהמטופלים בבסיס ל75% מהמטופלים במהלך המחקר. מחכים שהמערכת תגיע לארץ….

יום ה', 12:32
ד"ר ויואנה אוסטרובסקי

הוספת טיפול בלינגליפטין לאמריל בחולים עם HNF1A MODY לא מאוזנים הראתה איזון גליקמי טוב יותר והפחתת היפוגליקמיה בהשוואת פלסיבו + אמריל. לא היה שינוי ברמת הגלוקגון בין 2 הקבוצות. פחות היפו עם הטיפול המשולב כנראה קשור למינון מופחת של sul .

randomised, double blinded crossover study

יום ה', 12:20
ד"ר ברכה דגן

לפי העיבוד הסטטיסטי של הרצל גרשטיין, רק 36 אחוז מההסבר להפחתה ב MACE היו עי הפחתת a1c ( 0.6%), מרמה של 7.3%.
השאר מוסבר עי מנגנונים אחרים, לא עי הפחתת ל.ד. או משקל, לפי עיבוד סטטיסטי זה.

יום ה', 12:27
ד"ר ענת צור (בתגובה לד"ר דגן מעלה)

36% מהירידה בmace יכולים להיות מוסברים על ידי הפער ( השיפור ) ב A1C

יום ה', 12:29
ד"ר עופרי מוסינזון

עוד תמיכה לדעתי בכך שglp1 ra הן תרופות שפועלות דרך הפחתה באטרוסקלרוזיס ולא "רק" הפחתה של גלוקוז.

יום ה', 12:15
ד"ר תמר יקונט ארז

הרצאה של הרצל גרשטיין.
מניפלציות סטטיסטיות על מחקר ה REWIND.
נסיון להבין אם ירידה ב MACE
נובעת מהורדת משקל/לחץ דם/ המוגלובין מסוכרר.
התוצאות של האנליזה הראו שרק ירידה בהמוגלובין מסוכרר תורמת לירידה ב MACE.
מסקנה שרוב ההשפעה של דולגלוטייד על ירידה בMACE
אינה מתווכת על ידי הגורמים שהוזכרו ובעצם הסיבה לירידה בארועים אינה ברורה.
( אולי ירידה בדלקת ..או סיבות אחרות).

יום ה', 11:45
ד"ר מאיה איש שלום

במחקר הdevote שבדק בטיחות קרדיוסקולרית של טרגלודק מול לנטוס על מעל 7000 מטופלים במשך מעל 3 שנים מטופלים שהיו בtir מעל 70% מהמזמן לפי 8 נקודות smbg פחות הפוגלקמיה חמורה פחות mace ופחות סבוכים מקרוסקולרים

יום ה', 11:42
פרופ' הילה קנובלר

עבודה מבוקרת שהשוותה דלוגלטייד ל tirzepatide. מראים לא רק יתרון ברור מבחינת הורדה במשקל ושיפור גליקמי, אלא גם שיפור במטבוליטים שונים. ביניהם BCAA שנמצא בהרבה עבודות קודמות כבעל תפקיד חשוב בתנגודת יתר חאינסולין

יום ה', 11:38
ד"ר אוסנת לבנון

מחקר ב 20 מטופלים עם סכרת סוג 1 : הזלפה של gip תת עורי במשך 6 ימים במטופלי סכרת סוג 1 מטופלים במשאבה הביא לעליה ב tir של 104 דקות ללא שינוי בהיפוגלקמיה. היתה עליה בשיעור השומן בכבד

יום ה', 11:32
ד"ר ויויאנה אוסטרובסקי

מנגנון אפשרי cardio renal protection של SGLT2i : טיפול בSGLT2i מתבטא לגוף כמצב של nutrient deprivation- מפעיל מנגנונים כמו SIRT1 ו- AMPk – השפעה אנטי אינפלמטורית, הפחתה של OS ומעודד well being תאי.
SGLT2i
הוא הטיפול אנטידיאבטי היחיד שמעודד גלוקוניאוגנזיס וקטוגנזיז, אריטרוסיטוזיס ומוריד חומצה אורית, ביו- מרקרים של nutrient deprivation.

יום ה', 11:30
ד"ר ברכה דגן

תובנות לגבי השפעה מגנה של sglt2 על הלב הכושל- HF, והכליה בתפקוד ירוד.
במצבי nutient deficiency, כמו שהגוף חש בעת טיפול ב sglt2(גלוקוזאוריה..), הגוף משפעל מנגנוני הגנה כמו בעת צום או רעב:
1. משפעל גלוקונאוגנזיס וייצור קטונים.
2. מעלה ייצור אריתרופויטין, מעלה המטוקריט.
3. מעכב סטרס אוקסידטיבי, ומפחית ייצור חומצה אורית.
כל הנל הם תוצאה של שפעול energy sensors, של דיכוי תהליכים של עקה חימצונית, של autophagy שאחראים להרס המיטוכונדריות הקרדיומיוציטים ותאים בכליה, ולדיכוי של תהליכים מקדמי דלקת, שמביאים לקרדיומיפתיה והרס רקמת הכליה.

יום ה', 11:00
ד"ר ברוך יצחק

אתמול 2 הרצאות מצוינות במושב של Primary Care : הרצאה של סיימון גריפין מאנגליה שסקר את תוצאות מחקר ה-ADDITION האירופאי – מעקב לאורך 10 שנים אחרי 2 קבוצות התערבות במרפאות ראשוניות של רופאי משפחה במדינות הולנד אנגליה ודנמרק להיארעות אירועים קארדיווסקולרים אצל חולי סוכרת המאובחנים לראשונה ומטופלים באופן מולטיפקטוריאלי : קבוצת התערבות אחת טופלה באופן אינטנסיבי לאיזון י.ל.ד , שומנים , וסוכר. קבוצת התערבות שניה – היתה במעקב רוטיני של רופאי משפחה עם שימוש בגיידליינס המקובלים ללא התערבות אינטנסיבית. התוצאות הראו שהעקומות להיארעות אירועים קארדיווסקולרים – נפתחות לטובת קבוצת ההתערבות האינטנסיבית כעבור 4-5 שנים מתחילת ההתערבות והיתרון נשמר עד 10 שנים של מעקב המחקר. מסקנת החוקרים הייתה שטיפול מוקדם מולטיפקטוריאלי בחולי סוכרת מאובחנים חדשים ישים ברפואה ראשונית ומהווה יתרון בולט לאורך זמן למניעת תחלואה ותמותה קארדיווסקולרית . זיכרון מטבולי ?
בהרצאה השניה – קמלש קונטי מאנגליה סקר את שכיחות תופעת ההיפוגליקמיות אצל חולי סוכרת בקהילה בחיים האמיתיים – והציג מספרים ושכיחות גבוהה יותר מהנתונים הקיימים במחקרים . מסקנותיו : להיות יותר ערים לתופעה ולהתערב מוקדם ככל שניתן כדי למנוע סיבוכים. ההיפוגליקמיות בולטות במיוחד בחולי סוכרת המטופלים באינסולינים ולא באינקרטים ונגזרותיהם. הציג דווקא מיעוט היפוגלימיות בחולים המטופלים בסולפנילאוריאה אם מטפלים בהם נכון. לדעתו – עדיין לא נס ליחם.

יום ה', 11:02
ד"ר יואל טולדנו (בתגובה לד"ר יצחק למעלה)

גם בקבוצת האינסולינים יש הבדל דרמטי בין הבזאליים ובין קצרי הטווח (ברפואה ראשונית רלבנטי יותר טיפול בזאלי).

יום ד', 19:08
ד"ר ברכה דגן

הרצאה מצוינת של תזונאית .
מחקרי תגובות סכר ואינסולין לארוחות שונות, בתנאי חיים מגוונים.
המחקרים כללו גם תאומים זהים בריאים.
נמצא ששגנטיקה מסבירה פחות מ 10 אחוז בשונות רמות הסכר לאחר הארוחה.
הרכב הארוחה קבע את השונות, בעקר מרכיב הפחמימה, ובזה אין חידוש כמובן.
אולם-
מה שהשפיע על תוצאים של רעב, צריכת מזון בין ארוחות, השמנה, ערנות, לא היתה השונות ברמת הסכר pp כעבור שעתיים, אלא קצב ירידת רמת הסכר 2עד 3 שעות לאחר הארוחה.
הרכב המיקרוביום במעי משפיע על תוצאים אלו, ואחרים, וכאן ציטטו את העבודות של פרופ אלינב וסגל ממכון וייצמן.

יום ד', 18:06
ד"ר מאיה איש שלום

בעכברים צריכה של 3 תזונה עתירה בשומן ךמשך 3 ימים מעלה את הפעילות של נוירוני pnoc בגרעין ארקואט בהפותלמוס שמעכבים את נוירוני pomc וכך מביאים לעליה בתאבון בחשיפה לדיאטה עתירה בשומן

אבלציה של נוירוני pnoc מנעה אכילת יתר בתגובה לצריכה של דיאטת עתירת שומן בעכברים אך לא בתגובה לתזונה רגילה. נוירונים אלו יכולים להיות target לטפול בהשמנה

טפולים תרופתיים נוספים בטייפ 1: מטפורמין לא השפיע משמעותית על a1c לאורך זמן הפחתה קלה של מנון אנסולין ירידה קלה במשקל בעבודה לא גדולה ירידה ברמות ldl ובimt. יתכן עליה בסכון להפוגלקמיה אך לא לdka

פרלנטימיד מאושר לשמוש בארהב מאט התרוקנות קיבה ומפחית תאבון. יש לתת זריקה לפני כל ארוחה לכן פחות נח.

 

יום ד', 18:00
פרופ' הילה קנובלר

מאד מעניין שהרגולציה הזו מתאפיינת בדינמיקה מהירה. גם בעבודה שבדקה טרנסקריפטום בכבד לאחר צום של 16 שעות. יכול להסביר את ההצלחה של דיאטה שמגבילה אוכל ל 8 שעות ביממה.

גירויים של ריח מזון דרך נוירונים מסוג pomc עושים רגולציה של ER בכבד

יום ד', 16:54
ד"ר תמר יקונט ארז

מה מנבא החלמה מסוכרת אחרי ניתוח בריאטרי:
70 אחוז עברו בייפס ו 30 אחוז שרוול.
זה לא השפיע על ההחלמה!
מה שניבא החלמה:
משך הסוכרת : פחות מ 5 שנות סוכרת – מנבא החלמה מהמחלה.
שימוש באינסולין: העדר שימוש באינסולין לפני הניתוח מנבא החלמה.

יום ד', 16:49
ד"ר מיכאל ויינפאס

פוסטר תת אנליזה של EMPA-REG בפילוח לפי רמות BMI בתחילת המחקר
**
התת אנליזה הזאת של מחקר ה – EMPA-REG בחנה את ההשפעה של empagliflozin על תוצאים CV וכלייתיים בפילוח לפי ה – BMI בתחילת המחקר.

החולים חולקו ל-3 תתי קב' לפי ה – BMI שלהם בבייסליין:
מתחת ל – 25 (934, 13.3% מהמשתתפים),
בין 25-30 (2465, 35%)
ומעל ל-30 ק"ג/ מטר^2 (3621, 51.6%)
**
לפי האנליזה הזאת, ההשפעה החיובית של empagliflozin (על שיפור תוצאים CV וכליתיים) עקבית בכל החולים בכל רמות ה BMI

יום ד', 16:11
ד"ר מאיה איש שלום

במחקר על מודל עכברי להשמנה מתן טירזטפיד לעומת סמגלוטייד ופלצבו טירטפיד הביא לירידה משמעותית יותר במשקל אך היתה דווקא עליה בRER שככל הנראה קשורה לשפעול GIP כי באנטגוניזם שלו העליה בRER נמנעה. כעת מבצעים מחקר בבני אדם

יום ד', 15:54
ד"ר תמר יקונט ארז

תוצאות מחקרי לידר וסוסטיין 6 מראים שהשיפור בתפקוד כליתי הינו עקיף רק בחלקו (ירידה במשקל וכדומה) ולכן כרגע מתקיים מחקר FLOW עם אוזמפיק לבדיקת ההשפעה בישירה של התכשיר על הכליות.

יום ד', 15:46
ד"ר אסנת לבנון

מחקר עולם אמיתי מטופלים שהתחילו sglt2 מול מטופלים שהתחילו glp1 בתוצאות cv: מחקר מאיטליה 4000 מטופלים בכל קבוצה, גיל ממוצע 63 משך סכרת 9 שנים מטופלים בממוצע ב 2 תרופות מורידות סוכר. מעקב 13-18 חודשים.
0.78 mace,
0.72mi
0.59hf
הכל לטובת sglt2
מי שהיה לו מחלה cv בבסיס
Rr 0.7
לטובת sglt2

יום ד', 13:26
ד"ר מיכאל ויינפאס

מנגנוני פעולה פוט' של מעכבי SGLT2 בכליה
מוצעים מספר מנגנונים:
• מנגנון אפשרי אחד מתווך דרך השפעה ראשית על הלב (primary cardiovascular protective effects): אם מגינים על הלב והלב מזרים דם לכליה אז התפקוד הכלייתי נשמר.
• שיפור בלחץ דם ופרמטרים מטבוליים ושניהם יכולים לשפר את הסיכון הכלייתי לאורך זמן.
• מעכבי SGLT2 גם מפחיתים רמות של מתווכים פרו-דלקתיים ופרו-פיברוטיים
• שיפור בחמצון והפחתה בהיפוקסיה מה שיכול גם להגן על הכליה לאורך זמן
• תרופות אלה הן גם אנטי-אלבומינוריות – הפחתה פוט' בהשפעה טוקסית ישירה של אלבומין על ה-renal tubules
• "loop diuretic sparing" – התרופות האלה יכולות להפחית צורך במשתני לולאה וע"י כך להפחית את הסיכון ל-volume depletion עם משתני לולאה
• למעכבי SGLT2 יש השפעות גם על ה-renal hemodynamic function.

ההשערה המרכזית היא ע"י הפחתה ביתר לחץ דם גלומרולרי. ע"י חסימה של ספיגה מחדש של נתרן וגלוקוז באופן פרוקסימלי, הכמות הגדולה יותר של נתרן שמגיעה ל-macula densa גורמת ל-vasoconstriction של כלי הדם ה-Aפרנטי שמפחיתה יל"ד גלומרלורי.
בבני אדם, די קשה לחקור את זה אבל יש עדויות לכך שדבר דומה קורה במיוחד בחולים עם היפרפילטרציה.
זה נבחן ב – cohort של חולי סוכרת סוג 1 ו-eGFR גבוה והיפרפילטרציה. רואים שיש הפחתה ב – eGFR והפחתה ב – renal plasma flow מה שמצביע על כיווץ Aפרנטי. בנוסף לכך, אפשר לראות שיש הפחתה ב – mean arterial blood pressure וב – calculated glomerular hypertension.

מעבר להשפעות המודינמיות, יש מחקרים in-vitro, in-vivo ומחקרים בבני אדם שמראים שיש הפחתה ברמות של מתווכים דלקתיים חשובים כגון IL-6 (אז אולי לא רק הגלפי1 הם תרופות אנטי-דלקתיות?).
כמו כן, יש ספרות שהולכת וגדלה ובודקת איך טיפולים אלה משפרים oxygenation. הפחתת היפוקסיה – הגנה כלייתית.
בנוסף, ישנם מסלולים נוספים שסובבים סביב חמצון שיכולים להביא תועלת כגון העלייה ברמות של ההמטוקריט שנצפית עם השימוש במעכבי SGLT2. העלייה בהמטוקריט יכולה להגביר את ה – oxygen carrying capacity וגם כן להפחית היפוקסיה.
לאחרונה התפרסם מאמר ב – cell metabolism שהראה שלמעכבי SGLT2 יכולות להיות השפעות על ייצור גופפי קטון מה שמעכב את הפעילות של mTORC1 בכליה. mTORC1 הינו חשוב כי הודגם שהוא מעורב בפגיעה ב – podocytes ונזק טובולרי מה שגורם לנזק כלייתי. כלומר, ע"י חסימה של mTORC1 אפשר לשמר את הארכיקטורה של הכליה.
כנראה שלגלקוז תפקיד לא משמעותי במנגנונים ולכן ההשפעה נצפת גם בלא סוכרתיים.
נכון להיום ישנם 2 מחקרים (CREDENCE ו – DAPA-CKD) שבחנו את ההשפעה של מעכבי SGLT2 בחולי סוכרת ובחולים ללא סוכרת (DAPA-CKD). המחקר האחרון בסדרה הזאת הינו ה – EMPA-KIDNEY שיבדוק חולים עם וללא סוכרת עם eGFR עד 20. בטווח הנמוך יותר של ה – eGFR החולים לא יהיו בהכרח אלבומינורים.
**
אז אפשר כבר להזמין נפרולוגים לאולפנים…

יום ד', 12:25
ד"ר אסנת לבנון

מחקר מהודו השווה קריטריונים לאבחנת סכרת הריונית iadpsg העמסת 75 גר: סוכר מעל 92 בשעה ראשונה 180 בשניה 153 בשניה מול קריטריוני nice העמסה של 75 גר: סוכר מעל 101 בשעה הראשונה 140 בשעה השניה, בדיקה אחת אבחנתית.
שיעור gdm בקריטריווני iadpsg היה 15% מול 2% ב nice. לא היתה התאמה בין הקריטריונים.
רק קריטריוני iadpsg היו קשורים לתוצרים אימהיים ועובריים

יום ד', 12:10
ד"ר תמר יקונט ארז

היפוגליקמיה- סימפוזיון לוויין
יש הבדל בסיגנלים מוחיים בין המודעים למצב ואלו שלא מודעים.מוביל לשוני בתגובה.
סוכרת סוג 1
25% מודאגים מהעדר מודעות
השאר לא .😱.
קבוצה a: אלו שחושבים שהמצב נורמלי.
קבוצהb:רוצים להתעלם
קבוצהc:רואים את המצב ככשלון.
קבוצה d: מגזימים בחשיבות המצב ועושים תיקון יתר.
✍🏻 המלצות:
קודם לאבחן. לשאול בצורה ברורה ומכוונת.
לברר אם הסביבה מסוגלת לאבחן את המצב.
לברר מה גישת המטופל למצב ולעבוד באופן פרטני.
בכל מקרה למנוע ירידת סוכר מתחת ל 54!!
( לבדוק טיפול תרופתי, מצב פסיכולוגי,הגברת מדידות,שימוש בטכנולוגיה,השתלת לבלב).

יום ד', 11:50
ד"ר תמר יקונט ארז

מחקר חביב על שימוש באפליקציה טלפונית לשיפור באיזון סוכרת
מעל 5000 משתתפים. רובם סוכרת 1 או 2 אבל היו גם lada, gdm ואחרים.
כניסה למחקר; סוכר ממוצע 183 וa1c ממוצע 8.3.
מדידות סוכר באצבע בלבד.
שיפור ממוצע בכל הקבוצות מ 9.28 ל 8.6 a1c.
בחלוקה לתת קבוצות:
סוכרת 1: מ 9.2 ל8.6
סוכרת 2: מ 9.6 ל 7.9.
חלוקה נוספת בסוכרת סוג 2
אלו שקיבלו אינסולין: שיפור ל7.8
אלו שלא קיבלו אינסולין שיפור ל 7.1.
מסקנה:
מי שהפיק את התועלת הרבה ביותר היו סוכרת סוג2 שלא קיבלו אינסולין.
( לא נלקח בחשבון משך הסוכרת).

יום ד', 11:34
ד"ר אסנת לבנון

מחקרevolve מחקר עולם אמיתי שבדק מומים קונגניטליים ותמותה פרי ונאונטלית בנשים בהריון עם שימוש באינסולין לבמיר או אינסולין אחר (לרוב לנטוס, 5% טרגלודק). לא מצאו שינוי במומים או בתמותה פרי או נאונטלית אבל נראה שהיה קצת הבדל מספרי ( 20 בלבמיר מול 30 באינסולין אחרים)

יום ד', 11:20
ד"ר עירית הוכברג

מחקר phase 2 על שימוש בפריסטייל ליברה (לעומת ניטור SMBG עם ליברה שתוצאותיו מוסתרות מהמטופל והצוות) בחולי סוכרת סוג 2 מטופלים באינסולין או SU ב-3 החודשים אחרי MI – לא היה שיפור משמעותי באיזון או הפחתה משמעותית בהיפוגליקמיה. exploratory hypothesis generating secondary endpoints בתת קבוצה של SU היתה ירידה משמעותית בהיפוגליקמיה, בתת קבוצה של האינסולין היתה ירידה משמעותית בהיפרגליקמיה.

יום ד', 11:15
ד"ר אוסנת לבנון

סוכרת סוג 1 וקוביד: שוב הודגשה עליה בתמותה הן בין סכרת סוג 1 ( פי 2.2) וסוג 2 (פי 1.6). גורמי סיכון לתמותה סכרתיים סוג 1 עם קוביד: גיל מעל 50, a1cמעל 10, סכרת מעל 15 שנה נוכחות mi אסק לב
מדוע קוביד יותר קל בילדים? יתכן בשל התבטאות נמוכהשל רצפטור ל ace באפיתל הנזאלי, דבר שעולה עם הגיל.
בינתיים אין עליה בהיארעות סכרת סוג 1 מאז שקוביד נוכח בחיינו.
נמצאה עליה של 85% ב dka חמור בילדים אבל ככל הנראה בשל אבחון מאוחר
התבטאות קלינית של קוביד בסכרת סוג 1: היפרגליקמיה 50% חום 41% שיעול 38% עייפות 28% הקאות 25%.
ובמחקר מאיטליה: סכרתיים סוג 1 שעבדו מהבית היה להם סנסור וגישה לטלמדיסין: שיפור באיזון הסכרת בתקופת הסגר. סכרתיים שעבדו- ללא שיפור באיזון הסכרת אבל ללא החמרה.
היא לא עשתה השוואה בהרצאה  מול לא סכרתיים. מה שהיה בולט זה ההיפרגליקמיה שהיה הסימפטום השכיח ביותר.

יום ד', 10:37
פרופ' הילה קנובלר

בהרצאה יפה דנו ביתרונות וחסרונות של הסוב קלסיפקציה החדשה: על בסיס פנוטיפ לעומת בסיס גנטי. עדיין לא הגענו לרפואה מותאמת אישית, אבל הרבה עבודות חשובות ומענינות שמקדמות בכיוון
MIRIAM ULUDER
Udler
באותו מושב, עבודה גנטית שנעשתה בגרינלנד. אוכלוסיה קטנה חלק גדול Inuit קבוצה 1. אוכלוסיה זו חיה שם אלפי שנים. 25% ממוצא אירופאי קבוצה 2. באוכלוסיה 1 עליה דרמטית בשכיחות סוכרת והשמנה בעיקר SAT. בעבודה גנטית ואריאנט גנטי TBC1D4 מאד שכיח באוכלוסיה 1 .
הוריאנט הזה קשור לתנגודת מוגברת לאינסולין בלי ההפרעות הידועות באוכלוסיה הכללית בפרופיל השומנים. קשור כנראה ספציפית לשריר לטרנסלוקציה של glut4
Niels Grarup
הנקודה המעניינת לדעתי, פרופיל גנטי שונה בין שתי האוכלוסיות. מדגיש את חשיבות הגורם האתני בסוכרת.
מסיים בכך שעדיין איננו יודעים מה הן ההשלכות מבחינת הטיפול.

יום ד', 10:15
פרופ' נעים שחאדה

הרצאה מעניינת מאוד של Nikolaus Marx לגבי מנגנוני ההגנה של SGLT2 INH.
הבדל משמעותי לעומת משתנים רגילים שהוא מוריד בצורה משמעותית את הנוזל הבין תאי מפחית בצקת ובכך מרחיב כלי דם.

יום ד', 10:10
ד"ר אוסנת לבנון

(הרצאה של ד"ר צ'אן מהונג קונג)
סכרת וקוביד 19 מנגנונים משותפים דרך מצב דלקתי בסיסי גבוה בסכרת ובהשמנה שמחמיר את הדלקת שמתפתחת בקוביד. סיכון לתמותה פי 3.51 סוג 1 , 2.3 סוג 2 יחסית ללא סכרתיים. עליה בתמותה בסכרתיים בחודשים האחרונים באנגליה הן סוג 1 והן סוג 2
גורמי סיכון בסכרתיים לתמותה: a1c מעל 7.5 בסוג 2, בסוג 1 מעל 10. Gfr מתחת 60 bmi מעל 35 או מתחת 20 נוכחות אסק לב או שבץ.

יום ג', 22:01
פרופ' גיל ליבוביץ

אני מתקן דברים שנכתבו בקשר להרצאה המצוינת (כרגיל) של Guy Rutter. ראשית, בעבודה שלו ב Cell Metabolism הוא הראה ש hubs קיימים גם ב human islets אם כי הפיזור של ה followers שונה (כדאי לקרוא). אני מצרף מאמר שמראה שההבדלים במורפולוגיה של איי לבלב בין מכרסמים לבני אדם פחות גדולים מהרושם שנוצר תחילה ומאמר מעניין נוסף שמדבר על ארטיפקטים אפשריים בפרשנות מורפולוגית של הדמיות. אני חושב שצריך קצת יותר זהירות שמבטלים כלאחר יד את הרלבנטיות של מחקרים במודלים פרה-קליניים ל human biology.

יום ג', 18:50
ד"ר מיכאל ויינפאס

סימפוזיום – על לקחים בניהול הסיכון הקדיווסקולרי בחולי הסוכרת בזמן הקורונה
( יו"ר – דר ברוך יצחק )
**
איזון גליקמי- חולים עם סוכרת מסוג 2 נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה, אבל שיעור התמותה נמוך יותר בחולים עם סוכרת מסוג 2 עם איזון גליקמי טוב בהשוואה לאלו עם איזון גליקמי גרוע.
מה שמכריע את הפרוגנוזה זה רמות ההיפרגליקמיה בזמן אשפוז יותר מאשר מאזן גליקמי קודם לכן.
למעשה, חולים ללא היסטוריה של סוכרת מסוג 2 עם היפרגליקמיה שאושפזו בשל COVID-19 היו בסיכון תמותה גבוה יותר בהשוואה לאלה עם סוכרת.
לכן, איזון היפרגליקמיה הוא נקודת מפתח בשיפור הפרוגנוזה בקרב חולים אלה.
תרופות לטיפול בסוכרת- מעכבי SGLT2 GLP1 ו pioglitazone בעלי השפעה אנטי- דלקתית ומעכבי SGLT2 ו- GLP1 הוכיחו יעילות במניעה של אירועים CV וכלייתיים. לכן יש לשקול risk/benefits של התרופות האלה בחולים עם סוכרת ו- COVID-19.
תרופות להורדת לחץ דם- ACEi/ARB, נושא שנוי במחלוקת – חלק מהעבודות הראו כי שימוש בתרופות אלה בחולים עם מחלה CV, סוכרת או יתר לחץ דם מעלה את הסיכון למופע חמור של COVID-19 מצד שני, עבודות אחרות טוענות כי הגורם להחמרה במופע של המחלה הוא הנוכחות של מחלת רקע ולא התרופות עצמן.

סטרואידים- בהתחלה היו אסורים בחולים עם COVID-19. עכשיו, בחולים מאושפזים עם COVID-19 השימוש בדקסהמתאזון הוא אסטרטגיה מובילה מצילת חיים. אך סטרואידים מעלים רמות גלוקוז בדם ולכן יש להיזהר בחולים עם סוכרת ולשקול את היתרונות אל מול הסיכונים.

Hydroxychloroquin – שנוי במחלוקת… עדויות ראשונות רמזו על יתרון פוטנציאלי בטיפול עם HQ בחולים עם COVID-19 אבל 2 עבודות שפורסמו הפריכו את המחשבה שיש לה כל יתרון בחולים אלה. למעשה לתרופה הזו יש תופעות לוואי חמורות בעיקר על הלב ובחולים עם סוכרת מעלים סיכון להיפוגליקמיה.
טרומבוזיס- תפקיד מפתח בפרוגנוזה של החולים עם COVID-19 ובפרט בחולי סוכרת עם קוביד. שימוש במינון גבוה של אנטי-קואגולנטים הוא חלק מהטיפול בחולים אלה.

יום ג', 18:48
פרופ' הילה קנובלר

ניתוח בריאטרי משפר את הדינמיקה של hubs followers.

בהמשך, בין הגנים שקשורים שהוא מצא stard10 שבעכברים היפרגליקמיה.

קשור לדינמיקה של קלציום.
הבעיה שהיפרגליקמיה קשה היא גם מרקר לסטרס קשה ולכן צריך גם להוכיח שטיפול יעיל בהיפרגליקמיה משפר פרוגנוזה

יום ג', 18:50
פרופ' מאיה איש שלום

הבעיה שכל המידע ממכרסמים שאצלם אפילו סדור תאי הבטא בislet שונה מבני אדם…

יום ג', 18:47
ד"ר אביבית כהאן

ה – hubs מייצרים פחות אינסולין אבל יותר חזקים בחישה של גלוקוז.
אז הם מבטאים יותר glucokinase ופחות PDX
single cell transcriptome
שונים בין ה – hub וה – follower.
סוכרת פוגעת בתאי ה – hub. האם ניתוח בריאטרי ש"משקם" סוכרת משפיע על דינמיקה זו?
נבדק במודל של עכבר שהשתילו לו איים בעין (ואז אפשר לראות אותם IV VIVO) ואז עשו לו ניתוח בריאטרי

יום ג', 18:46
פרופ' הילה קנובלר

מודלים בחיות: zebrs fish. סוג של דג שקוף. בדקו זרימת דם וקלציום באיים וראו מנהיגים ועוקבים. אם מחסלים את המנהיגים זה פוגע בתנועת הקלציום.
גלוקוז מעלה connectivity

יום ג', 18:45
ד"ר אביבית כהאן

במודל של zebrafish הרס של leader פגע באופן משמעותי בדינמיקת הסידן בתאי הביטא – מה שלא היה כך בתאי ה – follower

יום ג', 18:42
פרופ' הילה קנובלר

הרצאה על תאי ביטא. Rutter. בתרבית הראו הטרוגניות בולטת ביכולת תאי ביטא להפריש אינסולין. גם באיים שנלקחו מבני אדם. Functional imaging עי קלציום מאשר את ההטרוגניות בתגובה לגלוקוז. יש network connectivity בתוך האיים דרך הtight junctions.
בתוך האיים יש תאים דומיננטיים שהם שולטים על הדינימיקה של האי.
ציטוקינים דלקתיים מורידים את ה hubs.

יום ג', 18:43
ד"ר אביבית כהאן

יש תאים שהם hubs אולי קוצבים – ואליהם מחוברים רוב התאים.
All beta cells are equal but some are more equal than others

יום ג', 18:16
פרופ' הילה קנובלר

הרצאה של Satter. גם הורדת גלוקוז מורידה אוטם לבבי בעיקר בהתחלת המחלה אבל לוקח הרבה שנים לראות אפקט. באנשים עם פרה סוכרת הסיכון המוגבר מוסבר בעיקר על ידי גורמי הסיכון האחרים כמו ילד ודיסליפידמיה.

מה קורה עם ירידה במשקל? מתייחס למחקר ה direct. ירידה ניכרת בשומן תוך כבדי ולבלבי. שיפור במרפולוגיה של האיים! ירידה מהירה בלחץ דם.
בחישוב סיכון מעריכים שיוריד סיכון למחלות קרדיווסקולריות ב 25%
הגנטיקה קובעת ערך סף אישי של עליה במשקל שמעליו מפתחים סוכרת.
בגיל מבוגר הנטיה לפתח סוכרת עם עודף משקל גוברת בהשוואה לצעירים.
הבדלים מגדריים בגיל הצעיר יחסית: נשים יותר שמנות, יותר ילד אבל פחות סוכרת ומחלות קרדיווסקולריות. הפער מצטמצם בהמשך
דרום מזרח אסיה: צוברים יותר שומן אקטופי לעומת ארופאים באותו bmi.
לכן הסיכון שלהם גבוה בדרגה קלה של השמנה.
הכוונה לסיכון לפתח סוכרת.
במחקר שלנו גם בתימנים דור שני הייתה יכולת הפרשת אינסולין בזכרים נמוכה לעומת לא תימנים.

יום ג', 18:35
ד"ר פנינה רוטמן (בתגובה לפרופ' קנובלבר למעלה)

הדגש שלו הוא שצעירים מפתחים סוכרת יותר טוקסית- הם שמנים יותר, עם גורמי סיכון מטבולים רבים יותר ומאבדים יותר שנות חיים 8-12 שנים.
האסיאתים מזכירים את התימנים והאתיופים אצלינוץ

יום ג', 18:40
ד"ר חורחה מילדנר (בתגובה לפרופ' קנובלר למעלה)

בדור שני יש שינוי בrisk. מעניין עם זה גם נכון לאנשים ממוצא אתיופי/תימני שנולדו בארץ.

יום ג', 17:20
ד"ר מאיה איש שלום

שלוב של לרגלוטייד וanti il21 או כל אחד לחוד אל מול פלצבו במבוגרים עם newly onset type 1 ממוצע a1c 7% בכניסה למחקר. הטפול התרופתי ניתן לשנה לאחר מכן מעקב ללא טפול שנמשך במשך 26 שבועות נוספים. בסיום 54 שבועות היה שפור בתגובתיות של תאי בטא במדידת c peptide לאחר ארוחה. ירידה של 32% במנון אינוסלין יומי ירידה של a1c ב0.4% שלא היה משמעותי סטטיסטית ירידה של 34% בהפוגלקמיות סמפטומטיות או קשות (לא משמעותי סטטיסטית). בסיום המחקר 80 שבועות ההשפעות המטיבותתלא נשמרו אף נצפתה ירידה משמעותית יותר בcpeptide בתגובה לארוה באלו שקבלו לרגלוטייד בלבד. המחשבה שהטפול כנראה יעיל אך צריך להנתן באופן רציף בלי להפסיקו.

יום ג', 17:100
ד"ר פנינה רוטמן

NIS4 הינו סמן הכולל ארבעה מרכיבים ומנבא במתאם גבוה נוכחות Nash

יום ג', 16:41
ד"ר ויויאנה אוסטרובסקי

ברוב המטופלים באינסולין במשאף לא נצפתה הפחתה בFEV1 במעקב של שנתיים

יום ג', 16:40
ד"ר ברכה דגן

מציינים שהיעילות בהפחתת הסכר כש gfr נמוך מ 45 היא פחות טובה, אך מטרת הטיפול היא הגנה על לב כליה.

יום ג', 16:36
ד"ר רועי אלדור

בשימוש באינסולין במשאף -אפרזה – ב2.1% נמצאה ירידה לא חולפת של 15% בfev 1 עם אפרזה בהשוואה ל0.7% .

יום ג', 16:42
ד"ר מרינה נודלמן (בתגובה לד"ר אלדור למעלה)

אמרו בסיכום שלרוב המוחלט של המטופלים לא היתה ירידה או היתה ירידה חולפת של FEV1

יום ג', 16:42
ד"ר רועי אלדור (בתגובה לד"ר לבנון למעלה)

נכון- אבל ל1:50 היתה.
השוואה בין urli לליספרו- איזון טוב יותר לאחר ארוחות עם נטייה לירידה בהיפואים לאורך היממה
כמות הבולוס עם urli היתה נמוכה יותר

יום ג', 16:38
ד"ר אסנת לבנון (בתגובה לד"ר אלדור למעלה)

ת"ל של אינסולין בשאיפה שיעול ב 30% ללא שינוי בירידה ב fev1 בין מי שפיתח שיעול ומי שלא.

טיפול עם שני סוגי האינסולין הנל ליספרו מול אולטרה מהיר במשאבה. לא היה הבדל ב a1c לאחר 16 שבועות וגם לא ב tir. היה שיפור בסוכר אחרי ארוחות. היו יותר ת"ל של גירוי במקום הזרקה באינסולין האולטרה קצר

יום ג', 16:35
ד"ר מאיה איש שלום

מתן ttp399 מאקטב גלוקוקינז במחקרי הsimpliciT1 שפר tir שעתיים ביום נטיה לפחות הפוגלקמיות עם התרופה הפחתה במנוני אנסולין בממוצע 15% a1c ב0.3-0.4%. לא היתה עליה ברמות tg וגם לא באנזימי כבד וגם לא עליה בסכון לקטוזיס או עליה ברמות bohb בדם. יש אפילו נטיה לירידה ברמות קטונים בדם. השפעה של התרופה כנראה נמשכת כפי שראו במחקר אחר שנמשך חצי שנה. המחקר שצוין היה קצר יחסית וקטן יש צורך במחקרים נוספים.

יום ג', 16:32
ד"ר מרינה נודלמן

נראה שהיתרון העיקרי של איקודק הוא בנוחות – הזרקה חד שבועית.
מעניין מה יהיו התוצאות לעומת דגלודק וגלארג'ן U300?

יום ג', 16:30
פרופ' נעים שחאדה

מרשים מאוד למעט הנטיה ליותר היפו
מה אם חולה תחת טיפול יפתח מחלה/ צורך בצום ויפסיק לאכול.

יום ג', 16:30
ד"ר רועי אלדור

במחקר האיקודק השבועי- טיטרציה יומית של לנטוס מול שבועית של איקודק (בקפיצות של 14 יחידות! לשבוע.
האיזון שהושג עם איקודק שבועי דומה ללנטוס.
יותר זמן ביעד עם אייקודק מול גלרגין
יחידות אייקודק בשבוע (32 יחידות ביום).  מעט יותר היפואים קלים עם אייקודק מול לנטוס.

 

יום ג', 15:52
ד"ר ברכה דגן

מושב על nafld
FIB 4,
נוסחא שכוללת alt ast, טסיות וגיל,
מנבאת טוב ביותר סיכון לפיברוזיס.
הבנתי שמובנית בקליקס של חלק מהקופות.
למי יש נגישות להכנסת נוסחא חשובה זו גם לקליקס בכללית?

יום ג', 15:53
פרופ' הילה קנובלבר (בתגובה לד"ר דגן למעלה)

חשוב מאד. בהרצאה כעת 37% מהסוכרתיים יש להם nash. כלומר צורה מתקדמת שיכולה להתקדם לשחמת.

יום ג', 13:21
ד"ר מרינה נודלמן

מהרצאה בסימפוזיון של CVD STUDY GROUP.
ממליצים על שימוש בSGLT2 לא רק בחולי סכרת עם HF ידוע אלא גם בחולים עם silent HF וגם כמניעה ראשונית לאי ספיקת לב.
על מנת לאתר חולים עם silent HF ממליצים להסתמך על תלונות, סימפטומים, שינוים באקג, רמות BNP. בנוסף הציאו להשתמש בscore כאשר HF ידוע ופרוטאינאוריה מעל 300 מקבלים כל אחד 2 נקודות. פרפור פרוזדורים, CAD, מיקרואלבומינאוריה, egfr מתחת ל60 מקבלים נקודה אחת.
חולים ב DECLARE שהיה להם SCORE מעל 2 נהנו הכי הרבה מטיפול בDapa לעומת פלצבו.

יום ג', 13:30
ד"ר ויויאנה אוסטרובסקי (בתגובה לד"ר נודלמן למעלה)

האמת.. משונה שמציעים להסתמך על תלונות וסימפטומים בכדי לאתר HF סמויה.. בשיחה עם קרדיולוגיה קשיי נשימה, גם במאמץ יכול להיות מאוד לספציפי לאתר אי ספיקת לב. יכול להיות לא ספציפי לHF סמויה.

יום ג', 13:30
ד"ר אילנה הרמן בוהם (בתגובה לד"ר אוסטרובסקי למעלה)

תסמינים של קוצר נשימה במאמץ מנבאים טוב יותר דווקא אי ספיקה דיאסטולית

יום ג', 13:40
ד"ר ויויאנה אוסטרובסקי (בתגובה לד"ר בוהם למעלה)

נכון מאוד, אבל גם כושר גופני לא טוב גורם לקוצר נשימה בעת עליה מדרגות. כנראה שתסמינים האילו בקונטקס הנכון, מטופל סוכרתי +עוד גורמי סיכון ועוד…באמת מייצג אי ספיקת לב

יום ג', 12:31
ד"ר ויויאנה אוסטרובסקי

בהרצאה על שינויים חריפים של SGLT2i במטבוליזם של גלוקוז : התרופות האילו מעלים ייצור אנדוגני של גלוקוז דרך עליה בגלוקוניאוגנזיס בכבד באנשים בריאים, ללא הפעלה של גלטקוגנוליזיס. ולכן המנגנון הזה לא קשור לעליה בגלוקגון. ייתכן בשל הםעלה של מערכת הסימפטטית, אבל אין שינוי ברמת האדרנלים.
אין גם שינוי בkATP בכבד.
מעלים היפוטזה שייתכן יש איזה טריגר כלייתי מעורב.

יום ג', 12:30
פרופ' הילה קנובלבר

מחקר על 32 חולים עם סוכרת סוג 2 שקיבלו קרניטין במשך 3 חודשים. בדקו רמה בדם לוודא היענות ואצטילקרניטין בשריר. עשו להם גם בדיקת clamp. תוצאות: הראו עליה בשריר ושיפור ברגישות לאינסולין בשריר. גם שיפור בתגובה בכבד ונטיה לירידה בכמות השומן בכבד. מפליא אבל שגלוקוז בדם בצום ירד במידה קלה בלבד.

יום ג', 12:25
ד"ר לאה לבין

Sglt2אינהיביטור הוריד אנזימי כבד. שיפר בחוליnafld מידת פיברוזיס בכבד לעומת גלימפיריד

יום ג', 12:09
פרופ' הילה קנובלר

מטהאנליזה מראה ש osa מעלה בערך פי 2 סיכוי לפתח סוכרת סוג 2. בעיקר osa חמור. גם כשמתקננים ל bmi.

יום ג', 12:17
ד"ר אסנת לבנון (בתגובה לפרופ' קנובלבר למעלה)

גם נוכחות סכרת מעלה סיכון ל osa פי 1.18 אבל עם משמעות גבולית.

יום ג', 12:05
ד"ר מרינה נודלמן

מהרצאה על Covid19
* לערך Hba1c יש פחות קשר לתמותה לעומת רמת הגליקמיה ו variability-glucose בזמן האשפוז
* גם בחולים ללא סכרת ברקע היפרגליקמיה בקבלה ובזמן האשפוז מנבעה פרוגנוזה פחות טובה
* טיפול בDPP4 בחולי קורונה כנראה בטוח
* לGLP1, SGLT2, Pioglytazone יכולה להיול השפעה אנטי דלקתית חשובה
* דקסקורט משפר פרוגנוזה רק בחולים שנזקקו לחמצן או מונשמים, במקביל צריך לטפל הדוק בהיפרגליצמיה
* בזמן השימוש בהידרוקסיכלורוכין צריך להיזהר מהיפוגליקמיה כדי לא לגרום להפרעות קצב

יום ג', 11:57
ד"ר אסנת לבנון

מחקר eurodiab בחולי סוכרת סוג 1 האם הצטברות גורמי סיכון כמו עישון דיאטה a1c לד bmi ldl פחות מאוזנים מובילה לעליה במחלות cv. כ- 2000 מטופלים מעקב ל 7 שנים נמצא שכן- ככל שמאוזנים יותר בכל הגורמים הללו יש פחות מחלות cv

יום ג', 11:30
ד"ר מאיה איש שלום

עבודה קטנה על 13 סוכרתים מטופלים תזונתית הדגימה שהשפעה אקוטית של מטפורמין לא תלויה בהעלאת חומצות מרה במעי. אך בעבודה הכניסו בלון לגגונום שאולי גם הביא לאיזה שהוא אפקט..

יום ג', 11:03
ד"ר מאיה איש שלום

ביפנים יותר קשור לגנים שקשורים לרגולציה של הפרשת אנסולים ובטוי גנים בתאי בטא בארופאים יותר קשור לגנים שקשורים למטבוליזם של שומן ו-insulin signal pathway.
המרצה הראה שיש missense וראינט בקולטן לglp1 (arg131gln) שדווקא מגן מפני סוכרת לאור תגובתיות יתר בהפרשת אינסולין בשפעול הקולטן לglp1. חולי סוכרת עם שנוי זה צפויים להגיב טוב יותר לאנאלוגים לglp1 או מעכבי dpp4 לעומת כאלו ללא השינוי.
יכול להסביר את התגובתיות הטובה יותר לאנאלוגים לglp1 בקרב יפנים ומזרח אסיאתים שם השנוי הזה בקולטן לglp1 שכיח יותר

יום ג', 11:03
פרופ' הילה קנובלבר (בתגובה לד"ר איש שלום)

נכון. זה קשור לעבודות אחרות, חלקן ישנות שמראות שבסוכרתיים מדרום מזרח אסיה יש יחסית יותר חסר אינסולין

יום ג', 11:04
פרופ' הילה קנובלר (בתגובה לד"ר איש שלום)

נכון. זה קשור לעבודות אחרות, חלקן ישנות שמראות שבסוכרתיים מדרום מזרח אסיה יש יחסית יותר חסר אינסולין

יום ג', 10:57
פרופ' נעים שחאדה

לעומת זאת מתן אגוניסט לאדיפונקטין יכול לשפר את כל המדדים ולגרום ל healthy Longevity.

יום ג', 10:57
פרופ' הילה קנובלבר (בתגובה לפרופ' שחאדה למעלה)

ביפן יש ואריאנט גנטי שאחראי לתגובה הטובה יותר לאינקרטינים.
מראה שהסקור הגנטי שונה בארופאים וביפנים. הנושא האתני לא קיים לצערנו בקוי ההנחיה הבין לאומיים.

יום ג', 10:54
ד"ר ויויאנה אוסטרובסקי

הפחתת אדיפונקטין בהשמנה קשורה להופעת מחלות -קשורות obesity, ולא רק סוכרת ותסמונת מטבולית

יום ג', 10:30
פרופ' הילה קנובל

הרצאה זוכת פרס קלוד ברנרד: מהי סוכרת סוג 2. הזוכה Kadowaki מאוניברסיטת טוקיו. מדגיש את העליה העצומה בשכיחות סוכרת ביפן ודרום מזרח אסיה. במודל בחיות irs-1 knockout גרם לתנגודת מוגברת אבל לא לסוכרת בגלל היפראינסולינמיה. לעומת זאת irs-2 ko גרם לסוכרת כי לא הייתה היפראינסולינמיה קומפנסטורית. IRS 2 עובר DOWN REGULATION במצב השמנה.
גם שינויים במקרוביטה דרך lps גורם לירידה ב irs -2.
עבר לדבר על אדיפונקטין שמופרש מרקמת השומן והוא insulin sensitizer. גם תפקיד אנטי – טרשתי.

יום ג', 11:58
ד"ר מאיה איש שלום (בתגובה לפרופ' קנובלבר למעלה)

ומשפיע על הפחתה בפנוטיפ של מאקרופגים מסוג m2 ובעקבות זאת הפחתה בהפרשת il10 בנוכחות רמות אינסולין גבוהות תנגודת לאינסולין ברמת הכבד עם גלוקונאוגנזה מוגברת אחרי הארוחה והגברה של התהליך הדלקתי הסיסטמי עי מאקרופגים m1. הירידה בפעילות irs2 קשורה גם לתנגודת אינוסולין ברמת השריר. לעומת זאת הפעילות של irs1 עולה בכבד וברקמת השומן מביאה להשמנה לכבד שומני וסכון מוגבר לממאירות בכבד.הבטוי של irs1 וirs2 שונה ברקמות שונות.

יום ב', 21:04
ד"ר יואל טולדנו

בסוכרת הריונית אין כמעט חיבורים לסנסורים.
אז המידע עוד דל הרבה יותר.
אבל כנראה כמו בסוכרת מסוג 2

בארץ הצלחנו לשכנע רוב הקופות לחבר גם נשים בהיריון עם סוכרת מסוג 2 להתחבר. למרות שרק סוג 1 בסל.

יום ב', 21:01
ד"ר ברכה דגן

האם יעדי Tir שונים לגביGDM?
לגבי שילוב פעילות גופנית ב T1DM בהריון, בודאי יהיה מורכב יותר לאזן אותן, ושמחתי ללמוד שגם לגביהן נכונה וטובה ההמלצה להליכה.

יום ב', 20:50
ד"ר יואל טולדנו

"איזון הסוכרת מדור לדור-מאמא לעובר ולילוד"

הרצאה מעולה של פרופ' הלן מרפי מבריטניה.

השימוש ב-Real-Time CGM בהיריון:
המחקר המבוקר הטוב ביותר הוא CONCEPTt
בנשים בהיריון בסוכרת מסוג 1 .
פורסם בסוף 2017.
עם המשך של אנליזות משנה.

רנדומיזציה לקבוצת CGM
ולקבוצת SMBG
חצי מהמשתתפות היו על משאבות אינסולין וחצי על MDI.

בקבוצת CGM שיפור משמעותי בתוצאי ההיריון-
ירידה בשיעור עוברים גדולים LGA, היפוגליקמיה ניאונטאלית קשה, אשפוז הילוד ב-NICU.

ירידה קטנה משמעותית של 0.2% ב-HbA1c.

הטיפים שלה בסיכום ההרצאה לשימוש ב-CGM יכולים להתאים לא רק למצב היריון.
היא חילקה ל-Responsive מול Relective.

ה-Responsive :

1. לעמוד סנסור עלייך ככל הניתן.
2. להציץ במסך ככל הניתן כדי לעקוב אחר רמות הסוכר הרציף.
3. זו טכנולוגיה מצויינת אבל ממש לא מושלמת.
4. אם יש יותר מידי alerts, יש לשנות ההגדרות.
5. להגדיר alerts אך ורק אם האישה מתכוונת להגיב להתראות- זה מרכיב ה-response, אבל יש להיזהר מ-stacking של אינסולין.

ה-Reflective :
1. לתת בולוס לפחות 15 דקות לפני הארוחה, בטרימסטר שלישי לעיתים עד 45 דקות לפני.
2. להתחשב בתזמון ובמנת הפחמימות בארוחות וב-snacks.
3. חשוב לדון עם האישה מה עובד טוב עבורה ומה לא-reflect.
4. להשתמש ביעדי האיזון לפי קונצנזוס של TIR-Time in range בשימוש עם CGM.
היעדים בסוכרת מסוג 1-
ה- TIR של 63-140.
לפחות 70 אחוז מהיממה.
מעל 140 מ"ג לד"ל- מתחת 25 אחוז.
מתחת 63 מ"ג לד"ל- מתחת 4 אחוז.
מתחת 54 מ"ג לד"ל- מתחת 1 אחוז.

5. לשאוף לגלוקוז ממוצע של 108-118 מ"ג לד"ל.

לסיכום, לא לשכוח מעבר לנ"ל חשיבות האינסולין, התזונה ופעילות גופנית כמו הליכה אחרי ארוחה.

יום ב', 20:50
ד"ר ברכה דגן (בתגובה לד"ר טולדנו מעלה)

תודה יואל, אינני מטפלת בסוכרת הריונית, אך מנסיוני ההליכה בבקר ובערב הצליחה אפילו להביא ל TIR רצוי גם ללא אינסולין, כשזה עמד על הפרק.
חשוב מאד לכל רופאי המשפחה להנחות את האשה עם GDM להקפיד על הליכה.

יום ב', 20:50
ד"ר יואל טולדנו (בתגובה לד"ר דגן למעלה)

מדובר למעלה על סוכרת טרום הריונית-סוג 1
מצב הרבה הרבה יותר קשה לאיזון.

יום ב', 20:50
ד"ר אילנה ברמן בוהם (בתגובה לד"ר טולדנו למעלה)

היא נשאלה ואמרה שTIR 80-90% לטייפ 2 בהריון

יום ב', 18:56
ד"ר ברוך יצחק

לאינסולין חד שבועי Icodec יש אורך מחצית חיים של 169 שעות .
שרשרות האינסולין מחוברות לחומצות שומן המגדילות את נפח המולקולה ומאפשרות פינוי איטי. פרופיל הסוכרים היה יותר שטוח ומשמעותי סטטיסטית ב- Icodec לעומת גלארגין 100.

יום ב, 17:50
ד"ר אחמד כתיב

ב debate אם להשאיר את המטפורמין כקוו ראשון או לא, הציגו נתונים מעניינים בפילוח תתי קבוצות ב empareg ו canvas, עם ובלי מטפורמין, המטפורמין הוריד את האפקטיביות של ה sglt2 בהשפעתה המיטיבה על fatal/non fatal cva ו HF !!!!?

יום ב', 17:20
ד"ר עופרי מוסינזון

הידו למברג מדבר על המכניזם של השילוב של טיפול ב glp1 ra + sglt2i מבחינת הפחתת התהליך הדלקתי, כמו כן מצטט את ההנחיות הכליתיות החדשות שמדברות על מטפורמין ו sgl2i כבסיס לטיפול בחולים עם ckd ו dkd. מטפורמין עד egfr 30 ו sglt2i עד 20 או 25….

מציינת ספציפית את תוצאות השילוב בין נתוני declare+ dapa ckd – כמכסים ספקטרום רחב יותר מ acei/arb של חולים מבחינת שיפור תוצאים- גם בחולים ללא very high albuminuria. בנוסף מדבר על חשיבות אפשרית (מיכאל שים לב לדיוק) של sglt2i ב aki על ידי הורדת העבודה בטובולי הפרוקסומאלי.

בארץ לא הורידו את סף הרישום עדיין. יש מקומות בעולם שכבר הורידו ל30

יום ב', 17:12
ד"ר מיכאל ויינפאס

באיזו דרך SGLT2 מגנה על הכליות? – השערות
דרך השפעה גלומרולגית המודינמית, הסדרת הטובולו – גלומרולר פידבק ובכך הפחתה של ההיפרפילטרציה הגלומרלית
דרך הפעלת transcription factors שמביאים לימטוגרפיה/ואוטופגיה
דרך הפחתת היפוקסיה טובולרית
שיפור יעילות של renal energy transfer דרך קטוגנזיס
הסיבה שאין נטריורזיס בעת שימוש בתרופות אלו קשור קרוב לודאי למנגנוני פיצוי בחלקו הדיסטלי של הטובול
בעצם התרופה גורמת לשיפטינג של עיכוב נתרן מהחלק הפרוקסימלי לחלקו הדיסטלי
וזה קשור להפחתת ההיפוקסיה בטובול הפרוקסימלי, קידום שחרור EPO, ושיפור תפקוד מיטורנודלריאלי
כנראה שאפקטים אלו תורמים להפחתת אלבומינוריה ולהגנה כלייתית, להפחתה ב KIM 1
ולהפחתת הסיכון ל AKI, להפחתת אנמיה ולהגנה על הלב והכליות
עבודה של הוספת אינבוקנה על GLP1 הוכיחה ירידה בהמוגלובין מסוכרר, משקל וערכי לחץ דם סיסטולי וגם לשיפור ב ACR. כך שהאפקט של התרופה גם על פרמטרים כלייתיים קיים גם כשהמטופל כבר מקבל גלפי1

יום ב', 16:45
ד"ר לאה לבין

חברת מדטרוניק השיקה מערכת אוטומטית מינימד 780 g, שעברה מחקרים קליניים. המערכת מבצעת תיקון אוטומטי של קצב בזאלי בעזרת בולוסים קטנים ומתן של הבולוס אם לא הוזרק בולוס בארוחה. גם
בתל השומר בוצע מחקר.
התוצאות מעולות: עלית tir, ירידת היפו, שיפור רב בשביעות רצון המטופלים.

יום ב', 16:20
ד"ר מיכאל ויינפאס

חילופי משמרות?
A1C@TIR
המוגלובין מסוכרר הינה מדד הגולד סטנדרט בשל כך שרמותיו נקשרו לתמותה ולתחלואה במחקרים רבים, הוא גם מדד זול.
כידוע, הוא אינו תמיד מייצג נאמנה את ערכי הסוכר, נותן רק ממוצע, מושפע ממצבים רבים כמו אי ספקית כליות לדוגמה ולא לוקח בחשבון וריאביליות והיפוגליקמיות – שיכולות לגרום לערך נמוך שלכאורה ובטעות ייחשב כאיזון נאות כשבעצם מדובר במטופל לא מאוזן שהממוצע שלו משתפר עקב היפוגליקמיות רבות.
לעומת זאת בגרפים מסוג AGP ניתן לראות דפוסים של גלוקוז במהלך היממה בגרף על פני ציר הזמן, מדד שמתאפשר לנו כעת ע"י טכנולוגית ה CGM.
המדד העיקרי הנבחן היום הוא TIR
TIR – ערכים שהם בטווח – זהו מושג שלמטופל קל להבין, הא ממצה הן ממוצע והן ריאביליות במדד יחיד והוא קל למדידה
נמצא קשר בין עליה ב TIR להפחתת התעבות האינטימה בעורק הקרוטיד ובכלל במדד TIR משפרת תוצאים קלניים
כל עליה ב TIR ב 10% שקולה לירידה בהמוגלובין מסוכרר בכ 0.5%
70% במדד TIR שווה ערך בערך למסוכרר 7, 80% במדד TIR שווה ערך בערך למסוכרר 8
בעת ניתוח גרף של AGP כדאי להתחיל בלזהות אירועי היפוגליקמיה כי כידוע היפוגליקמיה חמורה כרוכה בסיבוכים וסקולרים שאנו מנסים למנוע. אח"כ יש להתייחס לערכים הגבוהים
המדד הזה הולך ותופס מקום גם בעולם המחקר כמו בעת השוואה בין סוגים שונים של אינסולינים
כדאי לשתף המטופלים ביעדים שאנו שואפים אליהם, זה ישפר את ההענות ורותם אותם לטיפול
דובר על מרשמים לתזונה ולא רק לתרופות, לפעילות גופנית, מכשירים מנטרי צעדים וזמן שינה כחלק מתוכנית אינטגרטיבית, שיכולה היום להשתלב באמצעים טכנולוגים מתקדמים, אם כי הדגיש אחד המרצים שכדאי שהם יהיו נגישים לציבור מבחינת כך שהשימוש בעטים מתקמדים וכדומה יהיה קל ולא ידרוש זמן רב ללימוד ולשימוש

יום ב', 16:15
ד"ר לאה לבין

חברת נובו נורדיסק סיימה שלב 2 של נסויים קליניים באינסולין חד שבועי icodec.
בהשואה ללנטוס אין הבדלים.
חברת לילי משווקת גלוקגון nasal powder 3 mgלטיפול בהיפוגליקמיה חמורה.
יש לו יתרונות לעומת גלוקגון בהזרקה, פשטות השימוש,אין היפרגליקמיה בהמשך.
התחלת פעולה זהה לגלוקגון בהזרקה.
הוא נקרא באקסימי baqsimi.

יום ב, 15:10
ד"ר אחמד כתיב

עם כל ההתקדמות במחשוב בקופות שלנו, למה עדיין לא מקדמים מעקב חולי סכרת (אם זה dm2 או dm1 ) דרך video counceltations? ( אם יש בייעוץ רופא משפחה וייעוץ רופא עור, למה אין לרופאי הסכרת? ועוד בעידן ה dexcom וה FGM ) ועידן הקורונה.
מציגים נתונים מאד יפים מדנמרק ושוודיה לגבי יעילות שיטה זו. פרופ. שחאדה הציג פעם מודל כזה ברמבם.

יום ב, 15:10
פרופ' נעים שחאדה (בתגובה לד"ר כתיב מעלה)

Virtual consultation
אתה צודק זה העתיד – זה העתיד בייעוץ בסוכרת. במכבי מחוז צפון זה עובד מצוין, גם ברמב"ם.
הרבה מטופלים מקבלים ייעוץ מרחוק.
יש חברה מובילה שעובדים איתה ברמבם
IMNA SOLUTIONS

יום ב, 15:28
ד"ר ברכה דגן (בתגובה לד"ר כתיב ופרופ' שחאדה מעלה)

היעוץ הטלפוני בשימוש פעיל מתחילת הקורונה.
מתאים ל-T2dm.
בשימוש במשאבות וסנסורים בחלק מהמרפאות כבר משתמשים ב tidepool.
הדיאטניות עובדות אצלנו ביעוץ מרחוק בעת הסגר.
היעוץ הטלפוני או בוידאו נותן מענה מצוין וחוסך עומס במרפאה ובכבישים.
המטופלים מאד מרוצים.
במקרים מסוימים אנחנו מבקשים שיגיעו לבקרת.
צריך בהמשך לאפשר יעוצים מרחוק כחלק מהרוטינה.

יום ב', 15:31
ד"ר אחמד כתיב (בתגובה לדברים מעלה)

הכוונה מעבר לייעוץ הטלפוני, שתמיד עשינו, וכעת בקצב גדול יותר.. הכוונה למערכת מסודרת של ייעוצי וידאו live (כמו שהיום הקופות נותנות לרופאי המשפחה, הילדים ורופאי העור- המע' כבר קיימת, למה לא מיישמים לרופאי הסכרת גם- בכללית, לפחות מחוז חיפה, עדין אין!)

יום ב, 14:25
ד"ר מרינה נודלמן

במחקר DAPA-CKD כרבע מהחולים היו ללא סכרת, אך עם נפרופטיה מסיבות אחרות. גם בחולים אלו נצפה יתרון שימוש בSGLT2.
כמו כן, דיברו על כך שאם לחולה עם HBA1C מעל 7% לא עושים אינטנסיפיקציה של טיפול תוך שנה זה מתורגם לעליה בסיכון תוך 5 שנים לאוטם ב-67%, שבץ ב-51%, אי ספיקת לב ב-64%.

יום ב, 14:13
ד"ר ברכה דגן

הרצאה מסכמת מצוינת על מחקרי sglt2 מסוג rct ו rwd, פאולה פיורטו מאיטליה.
הגנה כלייתית מתבטאת במניעת התפתחות נפרופתיה, הגנה בהדרדרות כליה בכל שלבי הפגיעה הכלייתי, מעבר ממיקרו למקרואלבומינוריה, מעבר ל esrd.
וגם יכולת להפיכות משלבים מתקדמים של הפגיעה הכלייתית לשלבים פחות מתקדמים.
בנוסף להפחתה והגנה מפני HF.
Nnt נמוך 19

נושאים קשורים:  EASD,  live מה-EASD,  אחמד כתיב,  לאה לבין,  ברכה דגן,  פרופ' נעים שחאדה,  מיכאל ויינפאס,  אוסנת לבנון,  מאיה איש שלום,  יואל טולדנו,  פרופ' גיל ליבוביץ,  עופרי מוסינזון,  פרופ' הילה קנובלר,  חוחרה מילדנר,  פנינה רוטמן,  רועי אלדור,  ויויאנה אוסטרובסקי,  מרינה נודלמן,  עירית הוכברג,  תמר יקונט ארז,  ברוך יצחק,  ענת צור,  יוסי מיינסטר,  טל שילר
תגובות
 
אנונימי/ת
22.09.2020, 01:26

תודה לכם, השקעתם

אנונימי/ת
22.09.2020, 10:39

thanks!

אנונימי/ת
23.09.2020, 10:18

יעיל מאד עבורי, תודה לכולכם

אנונימי/ת
23.09.2020, 11:42

מתי אתם מספיקים? לי יש כל הזמן מטופלים....אבל זה עוזר...תודה

23.09.2020, 20:58

מעניין מאג.התרשמתי ולמדתי.תודה למשקיעים המגיבים.

אנונימי/ת
23.09.2020, 22:08

מרשים ויעיל, תודה על ההשקעה !

אנונימי/ת
24.09.2020, 14:22

thanks so much for the great work you guys have made